Reabilitação neuropsicológica

Os dez mandamentos da neuropsicologia

2011-12-24T08:39:00.001-02:00

Esta foi uma aula que eu fiz tipo assim meio de farra, para apresentar pros alunos do estágio supervisionado da graduação em psicologia a minha abordagem clinica à neuropsicologia. Tentei resumir o meu enfoque em dez mandamentos ou máximas, cinco para o diagnóstico e cinco para a reabilitação.

Os "dez mandamentos" da neuropsicologia não devem ser entendidos como a verdade divina revelada. São apenas o resultado de 30 anos de experiência clinica em neuropsicologia, refletindo a minha perspectiva subjetiva. As soluções teóricas e metodológicas que fui desenvolvendo ao longo do tempo. Nâo se esqueçam de como o povo valoriza a subjetividade na psicologia. Para alguns a subjetividade é tratada como se fosse uma variável dependente. Ou seja, uma categoria de pensamento capaz de explicar todo o resto. Na neuropsicologia a gente lida com a subjetividade como uma variável dependente. Ou seja, como um fenômeno exigindo explicação causal. Outras vezes a subjetividade não passa de um ruído, um estorvo na busca de objetividade. Nesta aula, entretanto, eu vou me permitir seguir na linha da subjetividade como medida de todas as coisas.

I - MÁXIMAS DIAGNÓSTICAS

O diagnóstico neuropsicológico é o processo pelo qual informações são recolhidas quanto ao funcionamento do paciente nos níveis biológico, cognitivo, afetivo, familiar e social. O objetivo principal do diagnóstico é subsidiar o processo de tomada de decisões. O diagnóstico é sempre categorial, dicotômico. Há necessidade de decidir se existe uma condição mórbida, qual é o prognóstico, se há necessidade de alguma intervenção e qual é a melhor intervenção, dadas as circunstâncias.

O diagnóstico é diferente da avaliação. O diagnóstico é mais abrangente. A avaliação é um processo quantitativo, mais objetivo. O diagnóstico integra elementos subjetivos, qualitativos. O resultado do diagnóstico não é um escore, mas um rótulo com implicações conativas. A avaliação é importante. Os comportamentos e traços se distribuem na população de forma contínua. Um diagnóstico é realizado sempre que um ponto de corte é ultrapassado.

1 - ACONSELHAMENTO

O diagnóstico neuropsicológico é um processo que se reveste de um componente terapêutico, o qual é melhor caracterizado clinico-psicologicamente como aconselhamento. O neuropsicólogo funciona assim como uma espécie de "grilo falante" para o paciente ou cliente e sua família. Alguém que conhece a experiência de pessoas em situação similar às do paciente e de sua família e pode aconselhá-los. Muitos pacientes e famílias não conseguem discriminar entre os processos de avaliação e terapia. A avaliação sempre tem efeitos terapêuticos, os quais podem ser maximizados intencionalmente pelo profissional.

O diagnóstico neuropsicológico é um processo abrangente, no qual são levantadas e integradas informações nos níveis biológico, cognitivo, afetivo e social. Idealmente o diagnóstico neuropsicológico deve contribuir para o auto-conhecimento do cliente e da família. Estas informações precisam ser integradas a um contexto terapêutico, discutindo as opções de desenvolvimento disponíveis, face às dificuldades enfrentadas.

2 - TRIPÉ DE CONHECIMENTOS

O diagnóstico neuropsicológico se baseia em um tripé de conhecimentos, representado pela neuropsicometria, epidemiologia clinica das doenças neuropsiquiátricas e neuropsicometria.

O tchan da neuropsicologia diz respeito aos modelos de correlação anátomo-clinico. Àquilo que Hebb (1955) denominou de SNC ou Sistema Nervoso Conceitual. O SNC é um modelo de correlações anátomo-clinicas, o qual está à disposição do neuropsicólogo em função do conhecimento acumulado em neuropsicologia.

A correlação anátomo-clinica funciona assim: O neuropsicólogo inicia pela observação, p. ex., de que um paciente com lesão bilateral do córtex prefrontal ventromedial apresenta um comportamento desinibido, hipomaníaco, como observado no caso de Phineas Gage. Estas alterações no comportamento podem estar associadas a padrões de desempenho em testes cognitivos. A seguir esta observação é corroborada em outros casos. Finalmente, o neuropsicólogo infere que o comportamento maníaco de pacientes com transtorno afetivo bipolar reflete uma disfunção de circuitos com epicentro no córtex prefrontal ventromedial.

A outra pata do tripé neuropsicológico é representada pela epidemiologia clinica. Nós vivemos na época da assistência à saúde baseada em evidências. A ética nos obriga a fundamentar as decisões diagnósticas e terapêuticas nas melhores evidências empíricas disponíveis. A epidemiologia clinica é a disciplina auxiliar que procura validar os procedimentos de diagnostico e intervenção, servindo-se de ferramentas estatísticas e conceituais desenvolvidas na epidemiologia. A epidemiologia que interessa à neuropsicologia é a epidemiologia das doenças neurológicas e psiquiátricas.

A perna psicométrica do tripé diagnóstico será discutida a seguir, junto com a máxima do teste de hipóteses.

3 - TESTE DE HIPÓTESES

O diagnóstico neuropsicológico é concebido como um processo de teste de hipóteses. As informações obtidas na história clinica e observação sistemática do comportamento do paciente são integrados, sendo gradas hipóteses diagnósticas. As hipóteses devem então ser testadas usando uma filosofia experimental. Se um dado processo é considerado normal a partir da testagem, a hipótese quanto ao seu comprometimento pode ser eliminada. São retidas as hipóteses de comprometimento que não puderem ser refutadas.

Por exemplo, se um paciente apresenta dificuldades com a cópia da figura de Rey, as mesmas podem ser relacionadas a inteligência baixa, dificuldades motoras, disfunção executiva ou déficits no processamento visoespacial. Tais hipóteses precisam então ser descartadas sistematicamente através de testes adicionais. Para excluir a possibilidade de que o problema seja devido a déficits na coordenação motora é preciso utilizar um teste que não exija tanta habilidade grafomotora etc.

O diagnóstico neuropsicológico não se reduz à aplicação de testes, levantamento dos escores e conferência com um referencial normativo. A aplicação mecânica de testes psicométricos, dissociada do teste de hipóteses, não conduz ao diagnóstico. O diagnóstico neuropsicológico nao funciona tipo assim uma máquina de fazer salsicha, na qual se mete os ingredientes de um lado e sai uma salsicha pronta do outro.

Finalmente, o tripé de conhecimentos diagnósticos é completado pela psicometria. A psicometria é super importante. É a psicometria que garante a validade e fidedignidade das medidas. Mas a validade das medidas neuropsicológicas não depende apenas de técnicas estatíticas. A validade neuropsicológica depende de uma rede nomológica mais complexa, compreendendo as correlações estrutura-função. A psicometria estatística é uma ferramenta, uma parte do diagnóstico neuropsicológica. Uma parte importante demais, entretanto, para ser negligenciada na formação de graduação, inclusive em psicologia.

4 - NÍVEIS DIAGNÓSTICOS

Seguindo uma tradição em neurologia que remonta a Hughlings Jackson, o diagnóstico neuropsicológico é formulado em uma série de quatro níveis.

O diagnóstico funcional é construído a partir dos dados de história clinica e observação do comportamento. Tradicionalmente, o diagnóstico funcional era formulado em termos de síndromes, ou seja, conjuntos de sinais e sintomas. Cada síndrome se relacionava, por sua vez, com uma dada localização lesional.

A grande novidade introduzida pela neuropsicologia cognitiva foi a formulação do diagnóstico funcional em termos de modelos de processamento de informação. Os modelos cognitivos permitem compreender computacionalmente os padrões de funções comprometidas e integradas, diferenciando-os de variações normais da arquitetura cognitiva.

O charme da neuropsicologia é o diagnóstico topográfico ou de localização. O diagnóstico de localização permite restringir o campo de busca de forma a viabilizá-lo. Existem dezenas de causas possíveis para cada síndrome. Não é possível fazer dezenas de exames diagnósticos para cada síndrome. O custo seria muito alto, além expor o paciente aos riscos associados a cada exame, inclusive os riscos de falso diagnóstico. O diagnóstico topográfico é formulado a partir de um modelo de coordenadas cartesianas de três eixos, conforme ilustrado na figura abaixo.

Após o diagnóstico de localização é realizado o diagnóstico nosológico. Como vimos, o diagnóstico topográfico facilita a realização do diagnóstico nosológico. O ideal seria realizar um diagnóstico etiológico em todos os casos. Mas isto nem sempre é possível. Em psiquiatria, o que se consegue fazer é um diagnóstico nosológico. O diagnóstico nosológico consiste na identificação de uma entidade mórbida válida. Uma entidade nosológica é uma síndrome ou conjunto de sinais e sintomas que se associa a um prognóstico ou resposta terapêutica específica. O diagnóstico nosológico é indicativo, portanto, das intervenções necessárias.

O objetivo do diagnóstico ecológico é avaliar o impacto da condição de saúde sobre o funcionamento do indivíduo nos níveis cognitivo, comportamental e contextual. No nível cognitivo, p. ex., é muito importante elucidar o impacto subjetivo da doença, descobrindo a pessoa por trás da síndrome ou lesão. O diagnóstico ecológico é a parte mais clinica e díficil do diagnóstico neuropsicológico. Não existem procedimentos padrão estruturados para o diagnóstico ecológico, o qual depende da capacidade de empatia do profissional. Da sua capacidade de criar uma representação do mundo a partir da perspectiva do paciente e de sua família.

5 - PLURALISMO

Considerando a sua complexidade, o diagnóstgico ecológico precisa ser formulado de forma pluralista, integrando as perspectivas cognitiva, comportamental e contextual.

A perspectiva cognitiva objetiva descobrir como o indivíduo e sua família representam a situação e as suas possibilidades de desenvolvimento. Existem vários modelos para formular o diagnóstico no nível cognitivo, como p. ex., o modelo processual de estresse e coping.

Modelo de estresse e coping

Segundo o modelo de estresse coping formulado por Lazarus e Folkman em 1984, os eventos de vida são avaliados cognitivamente pelo indivíduo, sendo categorizados como irrelevantes, desafios ou estressores. Desafios são eventos percebidos pelo individuo como estando ao alcance de suas capacidades de resolução. Estressores são aquelas situações que excedem os recursos de coping disponiveis.

Dependendo da avaliação feita, o indivíduo pode recorrer a estratégias instrumentais de coping, enfatizando obtençãode informação e modificação ativadas condições ambientais, objetivas. O individuo recorre ao coping instrumental quando avalia que há possibilidadede identificar e atuar sobre as causasdo problema.

O coping paliativo enfatiza, por outro lado a modificaçãodo modo como a pessoa sesente (mudança no envolvimento). O coping paliativo é utilizado quando as causasdo problema são percebidas como excedendo os recursos da pessoa.

O modelo de estresse e coping prevê uma série iterativa de avaliações cognitivas dos eventos. A avaliação primária verifica a natureza do evento, classificando-o como irrelevante, desafio ou estressor. Através da avaliação secundária o indivíduo procura decidir qual é o melhor recurso de coping para enfrentar o problema. Finalmente, a avaliação terciária é usada para decidir se os esforços do indivíduo levaram a uma resolução do problema ou se mais ações são imperiosas.

Modelo comportamental

Segundo o modelo behaviorista radical de tríplice contingência, o comportamento é mantido pelas suas conseqüências hedônicas. Comportamentos que levam a conseqüências hedônicas positivas são reforçados, mantendo ou elevando sua freqüência de emissão. Ao contrário, comportamentos que se associam a desfechos hedônicos desfavoráveis têm sua freqüência de emissão reduzida.

O modelo behaviorista radical não é o mais freqüentemente empregado em neuropsicologia. Segundo a perspectiva neuropsicológica, o modelo S:R-C é limitado porque coloca o cérebro entre parênteses, tratando-o como se fosse uma caixa preta. O modelo de tríplice contingência precisa ser substituído então por um modelo SORC, introduzindo variáveis do organismo entre o estímulo e a resposta.

O modelo SORC considera as instâncias regulatórias centrais, principalmente o córtex prefrontal e o chamado executivo central, as quais explicam a capacidade dos organismos de antecipar as conseqüências do seu comportamento. As lesões cerebrais muitas vezes comprometem a capacidade de os individuos preverem as conseqüências do seu comportamento. E isto precisa ser levado em consideração no planejamento terapêutico.

Praticamente em todas as famílias nas quais um dos membros apresenta um problema neuropsicológico é possível observar um ciclo vicioso de interações desadaptativas, conforme ilustrado na figura abaixo, tomando como exemplo uma criança com dificuldades de aprendizagem e/ou comportamento.

O comportamento da criança pode ser caracterizado por uma série de excesso ou déficits comportamentais. Entre os excessos podem ser mencionadas a agitação, a desinibição, a desobediência etc. Os principais déficits dizem respeito à aprendizagem, socialização, capacidade de inicitiva, habilidades da vida diária etc. No plano cognitivo, o perfil de déficits e excessos é percebido como uma perda de reforçadores, levando a uma desvalorização do paciente. Emocionalmente os familiares reagem então com frustração, raiva, culpa e outros sentimentos ambivalentes.

Finalmente, no plano comportamental as cognições e emoções levam a um reforlamento diferencial dos comportamentos problemáticos e falta de investimento no individuo em função das baixas expectativas. Os mecanismos comportamentais contribuem então para acentuar o padrão de dificuldades do individuo, fechando o círculo vicioso.

Como mencionado acima, este padrão de reforçamento diferencial dos comportamentos inadequados e falta de incentivo às habilidades do paciente é observado em quase todas as famílias. A ubiqüidade dos mecanismos de reforçamento diferencial tem conseqüências terapêuticas importantes. O ciclo de interações desadaptativas precisa ser quebrado, Mas sempre possível melhorar a situação do ponto de vista comportamental. Isto leva a um otimismo terapêutico, que é uma condição essencial para a reabilitação.

Modelo contextualista

A perspectiva contextualista enfatiza a influência do ambiente sobre o comportamento do indivíduo e da família. Um modo de operacionalizar a influência do contexto sobre os desfechos psicossociais é dado pelo conceito de acomodação. Segundo Gallimore, Weiner, Kaufman e Bernheimer (1989) a existência de uma pessoa doente na família acarreta a necessidade de acomodação entre diversos interesses e papéis sociais. Por exemplo, há necessidade de conciliar os projetos pessoais de desenvolvimento do pais e dos irmãos com as necessidades da criança afetada por algum transtorno de desenvolvimento. Os processos de acomodação ou conciliação de interesses podem ser agrupados através de uma série de categorias de domínios de funcionamento e suporte social, conforme mostrado na figura abaixo.

A existência de um familiar doente ou apresentando problemas de desenvolvimento implica em despesas, diminuindo a disponibilidade de recursos para os outros membros da familia e potencialmente ameaçando a subsistência material da família. O acesso a serviços de saúde e educação de qualidade é uma importante fonte de apoio social ou elemento estressor. O bem-estar da família e a adaptatividade da pessoa portadora de alguma deficiência é também afetada pelas condições de moradia e vizinhança.

A educação de uma criança com algum tipo de deficiência requer esforço por parte dos pais, os quais dispõem de menos tempo para cultivar seu relacionamento conjugal. A distribuição desigual dos encargos coma a criança doente pode comprometer o relacionamento conjugal. O acesso a atividades de lazer pela família pode também ser comprometido. A disponibilidade de apoio social por parte de tias ou avós constitui uma importante influência adaptativa. Possibilitando, p. ex., que a mãe trabalhe para complementar a renda, ou que a família amplie seu acesso a atividades de lazer e oportunidades de participação social.

O diagnóstico ecológico em neuropsicologia precisa ser complementado com um levantamento do contexto de vida da família. A existência de planos e o engajamento dos membros da famíla em metas ou em um projeto comum constitui um importante indicador adaptativo.

Modelo de funcionalidade da OMS

É recomendável que o diagnóstico ecológico em neuropsicologia seja formulado de acordo com o modelo biopsicossocial proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Em 1980 a OMS elaborou a Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e Desvantagens (CIDiD), com o objetivo de operacionalizar três níveis de impacto das condições de saúde sobre o funcionamento do indivíduo. Suponhamos um indivíduo que apresenta um infarto em um ramo da artéria cerebral média irrigando as regiões ínferolaterais do córtex prefrontal esquerdo pode apresentar um quadro hemiplegia direita, afasia de Broca e depressão. O diagnóstico nosológico é o de um AVC de tipo isquêmico. De acordo com a CIDID, a hemiplegia e a afasia constituem deficiIências (impariments). As dificuldades de deambulação e comunicação são incapacidades (disabilities) e as restrições ao desempenho de papéis sociais tais como uma ocupação remunerada constituem desvantagens (handicaps). Os sintomas depressivos podem ser interpretados tanto como uma deficiência quanto como um reflexo da condição de saúde no nível da avaliação subjetiva da qualidade de vida.

A CIDID foi um avanço importante, mas é criticável por prever apenas relações lineares entre os diversos niveis, usando também uma terminologia considerada politicamente incorreta. A CIDID não chegou a ser aprovada pela OMS, sendo substituída em 2001 pela CIF, ou Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. A CIF é o padrão ouro vigente para formular a conexão entre o diagnóstico psicológico e a reabilitação. A CIF se baseia em um modelo psicossocial prevendo múltiplas possibilidades interações bidirecionais entre os diversos niveis de comportamento.

Na CIF termo deficiência foi substituido pela integridade anatômica e funcional das estruturas corporais. A distinção entre incapacidade e desvantagem foi substituída pela avaliação do impacto da condição de saúde sobre a vidade cotidiana (atividades) e sobre a vida social (participação). O modelo da CIF considera ser possível que um indivíduo tenha sua funcionalidade diminuída por fatores não preponderamente associados à integridade anatômica e funcional do seu organismo. Fatores ambientais e pessoais podem atuar como barreiras à adaptatividade e funcionalidade do indivíduo. O nível ecológico permite estabelecer uma conexão entre o diagnóstico e a reabilitação neuropsicológicos.

II - MÁXIMAS TERAPÊUTICAS

Reabilitação neuropsicológica é sinônimo de prevenção terciária. Na Década de 1970 eu aprendi na Faculdade de Medicina da UFRGS que existem três formas de prevenção. A prevenção primária diz respeito à redução da morbidade quando a doença ainda não se instalou. A prevenção secundária se ocupa da redução da morbidade quando a doença já se instalou. Finalmente, a reabilitação ou prevenção terciária consiste dos esforços para melhora a funcionalidade e a qualidade de vida do indivíduo.

Várias são as abordagens à reabilitação neuropsicológica, mas elas podem ser sistematizadas em duas, a restituição funcional e a compensação. A restituição funcional é o sonho de consumo do neuropsicólogo. A compensação é a prima pobre da reabilitação, mas é o meio mais eficaz de que dispomos para ajudar as pessoas.

6 - ADAPTAÇÃO

Williams James (1890) argumentou que os fenômenos psicológicos não podem ser investigados independentemente do seu contexto de ocorrência. O comportamento tem uma função adaptativa, é um dos modos pelos quais o organismo se adapta ao seu ambiente com o intuito de promover os objetivos darwinianos de sobrevivência e reprodução.

O objetivo da reabilitação é promover o funcionamento psicossocial. Nâo tem como atuar na reabilitação sem levar em consideração o contexto em que o indivíduo vive. Mas é muito importante fazer uma distinção entre adaptação psicossocial e adaptação evolutiva. A adaptação psicossocial é o processo de equilíbrio entre as demandas do contexto e a capacidade do individuo, de modo a promover seu funcionamento eficiente e melhorar a qualidade de vida.

A adaptação evolutiva é uma coisa muito distinta da adaptação psicossocial. A adaptação evolutiva é o processo pelo qual um organismo promove os objetivos dos seus genes em um determinado contexto. A adaptação evolutiva ou darwiniana tem a ver com sobrevivência e reprodução, não tendo nada a ver com a felicidade do indivíduo ou dos outros. Ao contrário, nossas emoções são mecanismos motivacionais poderosos que foram selecionados no ambiente em que nossa espécie evolui porque promoviam a adaptação darwiniana naquele ambiente. Mas como o ambiente mudou muito não há garantia nenhuma de que nossas adaptações evolutivas promovam o funcionamento adaptativo psicossocial ou maximizem a felicidade nas circunstâncias atuais.

Esse descompasso entre mecanismos motivacionais poderosos selecionados no ambiente ancestral e as demandas do ambiente contempmorâneo está na origem de muitos problemas psiquiátricos e de saúde de um modo geral. Basta citar o nosso apetite por sal, açucar e gorduras. Num ambiente de escassez este apetite foi adaptativo. Num ambiente de abundância, estes apetite é desadaptativo.

O neuropsicológo precisa lidar o tempo todo com estas questões de adaptação. Isto é o nosso feijão com arroz. Nem sempre os nossos clientes e suas famílias estão em condições de agir racionalmente e maximizar seu potencial em função das restrições impostas pela doença e pelas circunstâncias da vida.

Modelo SOC

Um modelo economicamente racional do processo de adaptação psicossocial foi proposto por Margaret em Paul Baltes em 1987. O modelo chama-se de Otimização Seletiva com Compensação (SOC) e seu objetivo principal era relacionado à descrição e promoção do envelhecimento bem-sucedido.

Segundo o casal Baltes, o desenvolvimento na idade adulta e envelhecimento se caracteriza por uma série de ganhos e perdas. À medida que as pessoas vão envelhecendo começa a ocorrer um predomínio das perdas sobre os ganhos. E as pessoas têm que aprender a lidar com isto.

O modelo SOC é estruturado em termos de Antecedentes, Mecanismos e Conseqüências. Os Antecedentes são representados pelos ganhos e perdas. As Conseqüências são os desfechos negativos e positivos. Os Mecanismos são ilustrados pelos esforços do individuo e das suas fontes de apoio social e manter o nível de funcionamento.

Segundo o casal Baltes a otimização seletiva com compensação é o modo mais racional de enfrentar as adversidades, tais como uma doença neurológica ou psiquíátrica. E o que conduz a desfechos mais favoráveis. A idéia é aceitar as perdas nos domínios em que isto for inevitável, compensando-as com as estratégias adequadas sempre que isto for possível. Ao mesmo tempo, o individuo e sua família podem perseguir a otimização seletiva naqueles domínios nos quais ainda houver algum prospecto de crescimento.

O modelo é extremamente eficiente e funciona bem sempre que as pessoas conseguem se comportar de modo economicamente racional. Ou seja, como tomadores racionais de decisões que privilegiam a maximização da sua felicidade. Para isto é preciso descontar as influências emocionais que constituem a personalidade das pessoas e que têm uma base genética e experiencial poderosa. Então a coisa é muito mais complicada do que precisaria ser do ponto de vista da racionalidade econômica. Medidas psicoterapêuticas são sempre necessárias no contexto da reabilitação.

7 - PSICOTERAPIA

O processo de reabilitação deve ser concebido como uma forma de psicoterapia, uma neuropsicoterapia. Nâo tem como a reabilitação funcionar sem levar em consideração as melecas emocionais das pessoas. As pessoas simplesmente não são robôs. Todo mundo tem emoções. Lá no fundinho, até eu tenho minhas emoções.

As evidências disponíveis indicam que a psicoterapia é extremamente eficaz em pacientes portadores de doenças neurológicas e psiquiátricas. O tchan da questão é determinar qual forma de terapia é mais eficaz ou mais viável para cada pessoa.

Os estudos com neuroimagem funcional mostram que a psicoterapia é tão poderosa a ponto de modificar os padrões de atividade funcional de pacientes psiquíátricos. P. ex., pacientes com transtorno obsessivo compulsivo apresentam hiperssincronização da atividade neural entre áreas do giro do cíngulo e do striatum. A terapia cognitivo-comportamental é eficiente na modificação destes padrões e as modificaçãoes da atividade neural se correlacionam com a melhoria clinica.

A reabilitação aposta nas possibilidades de plasticidade cerebral, tanto ao nível das sinapses quanto da própria regeneração neuronal. Nós ainda não sabemos bem como mexer com isto. Mas estamos nos esforçando para aumentar a eficácia dos nossos processos de intervenção no sentido de promover padrões mais adaptativos de atividade neural.

Terapia cognitivo-comportamental

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é o modelo mais investigado e utilizado de neuropsicoterapia. Isto não quer dizer que outros modelos não sejam válidos. George Prigatano, p. ex., vem trabalhando eficazmente com modelos de terapia baseada em insight de inspiração junguiana em pacientes com seqüelas de traumatismo crânio-encefálico. A escolha do tipo de terapia mais indicado depende das características do paciente. As terapis cognitivas demandam maior capacidade de insight. A terapia cognitiva é uma forma de psicanálise baseada em evidências.

De um modo geral, as terapias cognitivo-comportamentais demandam que o indivíduo tenha ultrapassado um determinado Rubicão decisório. Isto é, a pessoa precisa estar convencida de que precisa modificar seu comportamento caso queira atingir seus objetivos de vida. Caso a pessoa ainda não esteja convencida disto, as terapias baseadas em insight são mais eficientes.

O modelo do Rubicão decisório é um modelo cognitivo do processo de ação deliberada. Rubicão é um riachinho que fica ao Norte de Roma. A tradição dizia que um general romano retornando a Roma jamais deveria cruzar o Rubicão à frente das suas tropas. Isto poderia ser interpretado pelo Senado como um indicativo de que o cara estava querendo virar um tirano. Voltando da Gália, Júlio César se defrontou com o dilema de cruzar ou não cruzar o Rubicão à frente das suas tropas. Ele resolver cruzar e a sorte foi lançada, com as conseqüências históricas que são conhecidas.

O modelo do Rubicão decisório pressupõe que antes de iniciar uma modificação no seu comportamento, as pessoas passam por uma fase de deliberação. Elas só conseguem modificar seu comporamento uma vez ultrapassado o Rubicão decisório. O componente cognitivo da TCC trabalha a fase de deliberação e planejamento. O componente comportamental diz respeito à ação propriamente dita. A fase de avaliação dos resultados envolve novamente um componente cognitivo.

A abordagem baseada em insight, preponderantemente cognitiva e afetiva, é mais eficaz quando o Rubicão decisório ainda não foi ultrapassado. Se uma pessoa ainda não se decidiu a mudar o comportamento não tem porque oferecer-lhe um plano de ação. Por outro lado, a TCC exige que a pessoa já tenha tomado uma decisão de modificar seu comportamento. Se o cliente já está decidido a mudar, então o terapeuta pode agir de forma mais instrumental.

As terapias cognitivas demandam mais capacidade de insight. As disfunções neurológicas e psiquiátricas podem comprometer gravemente a capacidade de insight, como acontece nas lesões frontais e nos casos de anosognosia. Nestas situações, as terapias comportamentais implementadas com auxílio de familiares ou processos de modificação do comportamento baseados em reforçamento diferencial dão mais resultado.

De um modo geral, pode-se dizer que quando os problemas cognitivos são graves e quando o insight está comprometido as técnicas de manejo de contingências são mais eficazes. As técnicas de auto-manejo dão mais resultado em pacientes com déficits cognitivos leves e capacidade de insight preservada.

A TCC não é nenhuma panacéia e precisa ser usada com muito cuidado. Toda forma de terapia tem seus efeitos colaterais e contra-indicações. Uma distorção freqüentemente observada com a TCC é o uso mecânico das suas prescrições.

Geralmente, a esterotipação da TCC é adotada por aqueles indivíduos que também reduzem o diagnóstico neuropsicológico à aplicação de testes, de forma mecânica e rotineira. Alguns manuais de TCC causam gastura. Eles fazem a coisa parecer mecânica demais. Uma vez eu senti vergonha por um professor de terapia comportamental que estava apresentando um caso clinico em um congresso. Ele filmou uma entrevista com uma pessoa muito humilde. Daí ele começou a deitar falação para cima dela. A pessoa não estava conseguindo, nem de longe, acompanhar o que o doutor dizia. E o cara continuava mandando brasa. Ele não estava nem aí para o que a cliente dele estava sentindo. A empatia e a teoria da mente tinham ficado a quilômetros de distância. TCC não é lavagem cerebral.

TCC não é engenharia comportamental. Nenhuma técnica substitui a empatia pelo paciente e a formação e manejo de uma aliança terapêutica. Como disse o Helmut Kohl ao conhecer o Bill Clinton: "A quimica funcionou". Como o Bill Clinton era um liberal, o Kohl estava receoso de que a coisa não fosse funcionar bem entre eles. Ficou aliviado ao ver que os dois tinham conseguido desenvolver uma relação empática. A Química tem que funcionar. Caso contrário não tem terapia.

A mesma coisa aconteceu entre o Lula e o Bush. A "química" rolou entre eles. Os dois não parecem almas gêmeas?

8 - MOTIVAÇÃO

Nenhum programa de reabilitação vai funcionar se não for aceito pelo cliente e se o cliente não se engajar no mesmo. Os programas de reabilitação precisam ser individualizados, feitos sob medida para o cliente e para sua família. O ideal é que se trabalhe em equipe interdisciplinar e que o cliente e sua família funcionem como membros da equipe. Tudo isto é muito difícil. É mais fácil falar do que fazer.

A motivação então se torna um dos aspectos mais importantes. A motivação e o engajamento no processo vão depender de que o cliente e sua família entendam quais são os objetivos a serem alcançados. Eles precisam também valorizar os objetivos. Achar que os objetivos são importantes, revestindo-se de um significado pessoal. É crucial também que o cliente e sua família considerem que os objetivos estão ao seu alcance.

A abordagem compensatória produz muito resultado em neuropsicologia. Compensação significa realizar as mesmas funções por outros meios. As compensações podem ser internas, envolvendo mudanças cognitivas, ou externas, usando dispositivos ambientais. A principal compensação externa é a agenda de memória. Além de servir como compensação para os déficits de memória a agenda funciona como um elemento terapêutico fundamental, servindo para organizar a logística da implementação da terapia e comunicação entre os diversos profissionais e familiares com o cliente. As compensações são trabalhosas de implementar e exigem muito esforço e dedicação.

A motivação para a terapia em geral e para a utilização de compensações em particular depende das percepções do cliente e da família quanto à natureza do desafio. O cliente somente vai se engajar no processo se o desafio percebido for considerado moderado. Moderado ou médio significa que o desafio é percebido como estando ao alcance do cliente com um pequeno esforço. Se o esforço for muito grande, vai ser percebido pelo cliente como estando fora do seu alcance. Muito esforço para pouco resultado não vale à pena. Por outro lado, se o desafio for muito pequeno também não vai valer à pena. Se a tarefa for considerada trivial, o cliente não vai se engajar.

Dois construtos extremamente úteis para abordar a questão da motivação precisam ser discutidos, a auto-eficácia e a aprendizagem sem erro. A auto-eficácia e a aprendizagem sem erro são relevantes para a inclusão de pessoas portadoras de deficiências.

Auto-eficácia

A auto-eficácia diz respeito às percepções prévias que o individuo tem quanto à sua capacidade de realizar uma determinada tarefa. Se a auto-eficácia é alta o indivíduo tende a se engajar, se esforçar e persistir com a tarefa, aumentando a probabilidade de êxito. Se a auto-eficácia for baixa, o individuo tende a não se engajar com a tarefa.

Segundo Albert Bandura, o criador do construto, a auto-eficácia é influencida por diversos fatores, entre os quais o estado fisiologico, a persuasão, a observação e a experiência. O estado fisiológico influencia a auto-eficácia. Na minha experiência como professor, a ansiedade é um dos principais empecilhos para a aprendizagem. O aluno está sossegado no seu canto. Aí vem o professor e despeja toda a matéria. O aluno achava que ele era o tal, o rei da cocada preta. Aí descobre que ele não sabe na verdade é nada. Que sua ignorância é muito maior do que ele imaginava. Se o aluno ficar ansioso, sua auto-eficácia vai baixar. Ele vai achar que não sabe nada, que não consegue aprender, que o professor é um ogro etc. Ou seja, vai continuar ignorante.

As crenças quanto à auto-eficácia também tem origem na persuasão. A persuasão verbal é ótima para demolir a auto-eficácia alheia. Um comentário maldoso pode destruir a auto-eficácia de outra pessoa. É preciso ter muito cuidado com as críticas. O terapeuta deve manter uma atitude de otimismo e encorajamento.

A observação do comportamento alheio também pode influenciar as crenças de auto-eficácia. Mas este é um processo complexo. A aprendizagem por observação ou imitação envolve um aprendiz observando o comportamento de um modelo. O aprendiz precisa de algumas habilidades mentais sofisticadas, principalmente de teoria da mente. O aprendiz precisa discriminar a relação entre meios e fins no comportamento do medelo. Ou seja, o quê o modelo pretende atingir com o seu comportamento. O aprendiz precisa também identificar no comportamento do modelo quais fatores se associaram de modo causal com os desfechos.

A aprendizagem por imitação é uma coisa muito complicada. Os estudos com grupos de pacientes portadores de doenças neurológicas crônicas mostram que os mesmos se beneficiam muito pouco da exposição a modelos bem-sucedidos. Os pacientes parecem aprender pouco com o sucesso dos outros. A comparação social funciona melhor quando é feita para baixo. Quando os pacientes se comparam com outros colegas que obtiveram menor sucesso, eles se sentem, de alguma forma aliviados. isto não é muito lisonjeiro para a natureza humana. Mas é assim que a coisa parece funcionar. Nâo podemos esperar muito da aprendizagem por observação como mecanismo promotor de auto-eficácia.

Segundo Bandura, a experiência pessoal constitui a influência mais decisiva para a auto-eficácia. Se o aluno estuda um pouco e tira uma nota boa, da próxima vez ele vai se esforçar mais ainda, para obter uma nota melhor. Se o aluno estuda um pouco e obtém uma nota ruim, da próxima vez ele vai estudar menos ainda. Ao menos vai ter a desculpa de que não tiroou nota boa porque não estudou. A experiência de sucesso favorece o desenvolvimento da auto-eficácia. E isto nos conduz à conexão entre auto-eficácia e deficiência e inclusão, e destas para a aprendizagem sem erro. Vamos contextualizar a discussão no âmbito da escola. Mas os ensinamentos obtidos podem ser facilmente generalizados para outros contextos.

Deficiência

Toda deficiência constitui uma transação entre um construto social e uma vulnerabilidade individual. A cultura coloca um ponto de corte. Se o desempenho do individuo não corresponde ao ponto de corte, caracteriza-se uma deficiência. Os dois elementos são necessários, o ponto de corte e a vulnerabilidade individual.

A deficiência corresponde a um hiato entre o nivel de exigência e o desempenho demonstrado. Quanto maior o hiato e maior sua duração, mais desfavoráveis são as conseqüências. A percepção do gap entre critério e desempenho diminui a auto-eficácia e pode causar revolta. A experiência de fracasso desmoraliza. O erro prejudica a aprendizagem.

Dilema da inclusão

O curriculo escolar é planejado às necessidades de 2/3 da turma. As professoras não sabem muito bem o que fazer com os alunos brilhantes e com os alunos que têm dificuldades de aprendizagem.

Se a professora prepara uma atividade para durar 10 minutos, a mesma pode ser adequada para 20 alunos em uma sala de 30. Cinco alunos vão terminar a tarefa em cinco minutos. Sem ajuda, outros cinco alunos não terminariam a tarefa nem em 20 minutos sem. Os alunos dos extremos da curva normal de desempenho começam então perturbar o ambiente. Puxam o cabelo da coelga da frente, cutucam o colega do lado, mascam papelzinho e grudam no teto etc.

Aprendizagem sem erro

A aprendizagem sem erro é a principal estratégia de ensino e reabilitação. O erro prejudica a aprendizagem. Se o individuo erra ele tem trabalho dobrado. Precisa desaprender o erro, o que é muito difícil. E precisa aprender novamente o certo. As conseqüências do erro e fracasso escolar são a desmotivação do aluno e o desamparo da professora.

O currículo de ensino escolar e de terapia precisa ser individualizado. O currículo precisa estar ao alcance do aluno ou cliente através de um pequeno esforço. A experiência de sucesso com um curriculo individualizado tem um enorme efeito motivador.

A aprendizagem sem erro permite que aluno ou cliente tenha uma experiência de sucesso. A experiência de sucesso promove a motivação para a aprendizagem e/ou terapia.

A aprendizagem sem erro é justificável também do ponto de vista teórico. Principalmente em casos de pacientes com amnésia, retardo mental ou dificuldades de aprendizagem de um modo geral. Em casos nos quais a capacidade de aprendizagem é limitada, professores e alunos não podem se dar ao luxo de permitir que o indivíduo aprenda errado.

A análise dos aspectos motivacionais da terapia e da aprendizagem sugere que o trabalho colaborativo entre todos os envolvidos é essencial, quer seja na escola ou na clínica.

9 - COLABORAÇÃO

Discutimos como a inserção do cliente e sua familia no processo terapêutico é importante. O cliente e sua família devem funcionar como membros da equipe, trabalhando colaborativamente com os outros profissionais. Isto nem sempre foi assim. Veja a figura abaixo.

Esta gravura da época Barroca ilustra um paciente e Asclépio entre Hermes e as Três Graças: Medicina, Panacéia e Higéia. Asclépio ou Esculápio era o deus da medicina e saúde. Os profissionais de saúde são considerados asclepiades, ou familiares da linhagem de Asclépio. Asclépio era um semideus, filho de Apolo e de uma mortal. Conta-se que ele viveu na ilha de Cós. Os jovens que queriam ser médicos, iam viver com ele e aprender a profissão, transformando-se em em seus filhos. Hipócrates era um filho de Asclépio, em sentido literal ou figurado. O bastão com a serpente enrolada se chama Caduceu e representa o poder de cura. Parece que Asclépio foi ficando arrogante, sendo fulminado por um raio de Zeus.

No canto esquerdo da figura é representado Hermes ou Mercúrio, o deus do comércio e mensageiro de Zeus. A presença de Hermes é importante para nos lembrar de que somos profissionais. Ou seja, de que exercemos a neuropsicologia para ganhar o pão de cada dia. A neuropsicologia é nossa profissão. Precisamos dela para viver com dignidade e sustentar a família.

À direita na figura estão as filhas de Asclépio, as Três Graças. Em termos atuais, Medicina corresponderia aos aspectos científicos, a epidemiologia clinica, as correlações estrutura-função, a psicometria, a ressonância magnética funcional etc. Panacéia representa os remédios e a poderosa indústria farmacêutica. Finalmente, Higéia, a saúde pública, a reabilitação e a qualidade de vida, constitui a prima pobre da saúde.

É interessante observar que o paciente é representado de joelhos, como um suplicante. Este talvez seja o aspecto que mais mudou ao longo dos séculos. Em reabilitação neuropsicológica trabalhamos atualmente com o modelo colaborativo.

No modelo colaborativo, o cliente e sua família são considerados membros da equipe. Os profissionais não funcionam mais apenas como autoridades, como sabichões que dizem o que deve ser feito pelo cliente e pela sua família. Ao contrário os profissionais atuam com aconselhadores. Os profissionais se encontram em uma condição privilegiada por não estarem pessoalmente envolvidos com os problemas do cliente e da familia e por acumularem a experiência de vários clientes e família. Mas o papel dos profissionais deve se restringir a aconselhar. Ou seja, a ajudar o cliente e a família a desenvolverem uma percepção mais realista da situação e dos desfechos possíveis associados a cada opção terapêutica.

Mas, como não existe panacéia, todas as abordagens e todos os métodos se associam com efeitos colaterais e contraindicações. O modelo colaborativo é ótimo, mas nem sempre funciona. Para entender os possíveis efeitos colaterais do modelo colaborativo é importante analisar os modos como a intencionalidade se estrutura em três formas de aprendizagem cultural.

Segundo Tomasello, Kruger e Ratner (1993) a intencionalidade se estrutura de diferentes maneiras em três formas de aprendizagem cultural. A instrução é o método de transmissão de conhecimento que menos exige do aprendiz. A intencionalidade se direciona do instrutor para o aprendiz. O papel do aprendiz é mais passivo. O instrutor assume a maior fatia de responsabilidade.

A imitação, como vimos acima, é uma forma sofisticada de aprendizagem, na qual a intencionalidade se direciona do aprendiz para o modelo. O aprendiz precisa compreender qual é a relação entre meios e fins no comportamento do modelo. Ou seja, o que o modelo está almejando com o seu comportamento.

A colaboração é a forma mais sofisticada e exigente de aprendizagem. Na colaboração não existe mais a distinção entre professor e aluno. Ambos são colaboradores. Na colaboração a intencionalidade é bidirecional. Todos ensinam e todos aprendem. Os colaboradores compartilham experiências e se complementam.

O risco na colaboração é que ninguém ensine e ninguém aprenda. A colaboração exige que os envolvidos disponham de habilidades cognitivas e sociais sofisticadas. Os parceiros precisam poder interagir e devem contribuir de alguma forma.

O funcionamento colaborativo pode ser bastante difícil para pacientes neuropsicológicos, principalmente pacientes com reduzida capacidade de insight, com anosognosia, com déficits na auto-regulação, com déficits intelectuais, com déficits nas habilidades sociais etc. As famílias também podem estar muito atrapalhadas e desestruturadas em função de problemas prévios ou da própria condição de saúde. Neste caso, a colaboração não vai funcionar. O risco é que todos os envolvidos, inclusive os terapeutas acabem enfiando um chapéu de burro na cabeça.

12 - PEDAGOGIA DO INCENTIVO

Os principais contextos nos quais precisamos trabalhar são a família e a escola. Quandos o comportamento das crianças não corresponde às expectativas dos adultos, os mesmos recorrem a estratégias punitivas.

A punição é um método extremamente ineficiente de modificação do comportamento. A punição só funciona no curto prazo. A longo prazo a punição não funciona porque é muito difícil aplicá-la de forma consistente. Na perspectiva da criança sempre vale à pena se arriscar e se comportar mal. Pode ser que o adulto não descubra. Ou vai que o adulto está de bom humor e resolve ser menos punitivo...

A punição se associa também a um perfil deletério de efeitos colaterais. É muito difícil punir de forma sistemática. Se o adulto por vezes e por vezes não pune, ele está ensinando a criança a se comportar mal. Dizendo pra ela que vale à pena arriscar. Pode haver discrepâncias entre as práticas maternas e paternas. Um pode ser mais tolerante e o outro pode ser mais rigoroso. A tolerância de um vai demolir a autoridade do outro.

É extremamente difícil fazer um uso justo moderado da punição. O adulto pode punir injustamente, tendo como conseqüência a humilhação e a revolta. A punição excessiva pode causar medo e assim diminuir a capacidade de iniciativa e autonomia da criança.

Pode ser muito dificil punir moderadamente crianças mais rebeldes. Se o adulto pune a criança continua desobedecendo a tendência é aumentar crescentemente a severidade da punição. Isto acarreta o risco de ultrapassar os limites, caracterizando abuso.

A punição ensina para a criança a aceitar este método como uma estratégia de modificação do comportamento alheio. Isto constitui uma pedagogia da punição. O comportamento punitivo do adulto pode ser usado como modelo pela criança. É desta forma que ocorre a transmissão intergeracional dos comportamentos punitivos e da violência.

Inúmeros são os paraefeitos da punição. Mas o principal é a atenção. As crianças são ávidas pela atenção dos adultos. A punição dispensa atenção para os comportamentos inadequados. Algumas crianças, como os hiperativos, opositivos e os meninos com dificuldades de aprendizagem, só recebem atenção pelos seus comportamentos inadequados. Quando o menino se comporta mal, ele recebe atenção. Quando se comporta bem, o adulto acho que a criança não está fazendo mais do que a obrigação. Desta forma, a criança é privada de aprender quais comportamentos se associam com desfechos hedonicamente positivos. Ao invés de reduzir a freqüência do comportamento inadequado, a punição contribui então para aumentá-la. Qual é o remédio?

10 - PEDAGOGIA DO INCENTIVO

É preciso compreender, antes de mais nada que as opções dos familiares e professoras são reduzidas. Os adultos não têm o poder de modificar radicalmente o comportamento das crianças. O comportamento das crianças não depende apenas da vontade dos adultos. Isto não quer dizer que os adultos não possam fazer nada. Os adultos podem modificar as conseqüências que administram aos comportamentos das crianças, de modo a aumentar a freqüência dos comportamentos adaptativos e diminuir a freqüência de comportamentos inadequados. isto é chamado de pedagogia do incentivo e se baseia na técnica comportamental de reforçamento diferencial.

A pedagogia do incentivo se baseia na máxima de que a criança desenvolve a qualidade elogiada. Ou, a plantinha adubada e regada cresce robusta e saudável. Se os adultos prestam atenção preponderantemente nos comportamentos inadequados, a criança vai desenvolver os comportamentos inadequados. Por outro lado, se os adultos ignoram - dentro de limites - os comportamentos inadequados, a criança vai desenvolver os comportamentos adequados.

O termo técnico para pedagogia do incentivo é reforçamento diferencial. O reforçamento diferencial é muito eficaz. Basta que haja um familiar ou adulto disposto a implementar um plano de modificação do comportamento usado esta técnica. Evidentemente, não se trata de uma panacéia ou método milagroso de cura. Os resultados são obtidos paulatinamente e precisam ser registrados e modficados. Pouco a pouco é possível aumentar a freqüência dos comportamentos desejáveis e diminuir a freq6uência dos comportamentos indesejáveis.

Uma técnica comportamental associada, a modelagem, pode ajudar a construir uma perspectiva de longo prazo. A modelagem é importante quando a criança emite muito poucos comportamentos adequados. Qualquer comportamento que se aproxime do desejado é então escolhido para reforçamento sistemático. À medida que a criança vai adquirindo a competência desejada, o critério vai sendo modificado. De forma tal que o critério de reforço sempre esteja ao alcance da criança com um pequeno esforço.

Muitos críticos sentem gastura quando ouvem falar em reforçamento diferencial etc. A ignorância faz pensar com que as técnicas comportamentais sejam apenas um modo de robotizar ou alienar as pessoas. Tudo isto é bobagem. Na verdade, a pedagogia do incentivo estimula a autonomia e livre-arbítrio e não a dependência e alienação. E eu provo isto.

O neurologista francês François Lhermite descreveu em 1983 um quadro clinico denominado de comportamento de utilização, o qual é observado na síndrome de dependência ambiental, decorrente de lesões cerebrais bilaterais graves. Na síndrome de dependência ambiental o individuo fica à mercê das contingências. Se um estímulo previamente reforçado é apresentado, o indivíduo não tem condições de omitir a resposta comportamental associada.

P. ex., na forma de comportamento de utilização ilustrada na figura o paciente coloca uns óculos que lhes são oferecidos no nariz, por cima dos óculos está usando. Simplesmente porque a affordance do óculos é para ser colocado no nariz. O paciente executa o gesto automaticamente.

Não é o que acontece com os procedimentos de modifiação do comportamento. Ao contrário. Comecemos ilustrando o fato de que a modificação do comportamento não perde o efeito quando as contigências são explicadas para o cliente. Todas as contingências são explicadas para a família na presença do cliente. É justamente isto que se deseja. Que o cliente aprenda a discriminar as conseqüências hedônicas dos seus comportamentos.

Robotizada e sem autonomia se encontra uma criança ou aluno que se comporta mal. Como ele só se comporta mal, só recebe atenção pelo mau comportamento. A atenção preponderanete dispensada ao mau comportamento faz com que inidivíduo nunca tenha experimentado as conseqüências hedônicas associdas ao comportamento adequado. A criança e os adultos estão presos, amarrados ao mau comportamento.

Os processos de modificação do comportamentos são emancipatórios, libertadores. Experimentando de forma sistemáticas as diferentes conseqüências associadas a cada comportamento, o individuo aprende a discriminá-las e somente então pode optar como pretende se continuar se comportando. A consistência das contingências é um pré-requisito para que o individuo discrime as conseqüências associadas a cada tipo de comportamento. Somente assim é possível desenvolver uma motivação intrínseca para se comportar de forma adaptativa.

O reforçamento diferencial se baseia na lei do efeito, uma princípio biopsicológico universal. É uma coisa muito primitiva. O reforçamento diferencial só não funciona com psicopatas.

Novamente, não existe panacéia. A pedagogia do incentivo exige que o adulto esteja disposto a colaborar com a equipe. A idéia é trabalhar colaborativamente com pais e professores. O objetivo primordial é modificar o comportamento do adulto, princiopalmente através da sistematização das conseqüências administradas ao comportamento da criança. O comportamento da criança se modifica secundária.

A pedagogia do incentivo pode ser aplicada com pais ou professoras. Veja o que acontece com as modalidades tradicionais de terapia.

Nas terapias tradicionais, a criança vai a um consultório ou clinica uma vez por semana e trabalha com a terapeuta. Os pais ficam na sala de espera. Como hoje em dia não é mais permitido fumar, eles ficam vendo TV ou lendo a revista Caras. Os pais não aprendem nada. Somente se entediam.

Freqüentemente eu pergunto para os pais o que a terapeuta de seu filho está trabalhando. Os pais não sabem, na maioria das vezes dizer o que acontece do outro lado da parede, na sala de consultas. Os pais saem do seu conforto doméstico ou se privam de outros afazeres, gastam uma grana danada e ficam sem saber o que está sendo feito com seus filhos.

A criança, por outro lado aprende a modificar seu comportamento em relação à terapeuta e no ambiente do consultório. Dificilmente os progressos maravilhosos ocorridos na clinica se transferem para o ambiente doméstico ou para a escola.

Uma alternativa ao modelo tradicional de terapia é o trabalho colaborativo com pais e professores. O trabalho colaborativo pode ser implementado sob a forma de um programa de treinamento de pais.

Um programa de treinamento de pais é uma modalidade de intervenção breve porém complexa. Os pais se reunem uma vez por semana com a terapeuta e são instruídos nos principais aspectos relevantes à problemática do seu filho. A seguir, os pais implementam em casa um programa de modificação do comportamento da criança.

Um modelo muito bem sucedido de treinamento de pais foi desenvolvimento por Russel Barkley para o tratamento de crianças com hiperatividade e/ou comportametnos desafiadores. Mas a técnica é facilmente adaptável para outros tipos de problemas e contextos. O treinamento de pais pode durar de seis a doze semanas.

No treinamento de pais são empregadas inicialmente técnicas de psicoeducação. Os pais precisam adquirir fatos sobre a condição de saúde diagnosticada na criança, mas principalmente noções de análise aplicada do comportamento que lhes permitam implementar o programa. Em linguagem simples, os pais precisam aprender quanto aos fatores que contribuem para a adequação do comportamento. Uma regra simples de cinco dedos, ajuda os pais a entender que o comportamento inadequado depende da concorrência simultânea de características da criança, características dos pais, a história de interações na familia, o contexto atual de vida da família e a situação na escola.

A seguir os pais aprendem a analisar a função dos comportamentos inadequados. Aprendem que o comportamento pode ser desencadeado por atencedentes mas é mantido pelas suas conseqüências. Analisando situações específicas, os pais aprendem a fazer o ABC do comportamento, discriminando as relações entre os antecedentes situacionais, o comportamento e as conseqüências administradas. As relações entre os vãrios componentes do ABC são então analisadas em termos das funções que as conseqüências desempenham no comportamento da criança.

As funções do comportamento inadequado nas crianças se restringem a um leque bastante limitado. As crianças precisam atenção do adulto. A maioria dos comportamentos inadequados tem como finalidade a obtenção de atenção do adulto. Se o adulto cai na esparrela de prestar atenção preponderantemente no mau comportamento, a freqüência deste vai aumentar. O mau comporgtamento pode ter também uma função comunicacional, principalmente em crianças com problemas de desenvolvimento e que não podem expressar adequadamente suas necessidades.

Outras vezes o comportamento inadequado reflete uma forma de esquiva. Se a criança responde mal, a mãe pode retirar uma determinada exigência reforçando secundariamente o comportamento inadequado.

Mas, o comportamento inadequado pode também constitur uma forma de auto-estimulação. P. ex., a criança pode agitar porque a estimulação é insuficiente e ela está se entediano. Ou a criança pode se agitar porque a exigência é excessiva e ela não está dando conta da situação.

Após aprenderem a discriminar as funções do comportamento dos seus filhos, os pais aprendem a implementar um programa de reforçamento diferencial, no qual prestam atenção sistematicamente ao comportamento adequado, incentivando-o, e ignorando o comportamento inadequado, extinguindo-o.

Um pré-requisito para o reforçamento diferencial é a distensão do ambiente familiar. As tentivas dos pais de impor coercivamene sua agenda para as crianças é associada a comportamentos de esquiva e oposição por parte dos filhos levando a um ciclo vicioso de interações coercivas.

Quando os pais emitem uma ordem, a criança sempre tem a opção de obedecer ou não obedecer. Quando a criança obedece, a família vai tratar da vida. Caso a criança insista em não obedecer e persiste com este comportamento, os pais acabam chegando a um beco sem saída. Se deixam para lá, estão reforçando secundariamente o mau comportamento. Ou seja, estão ensinando à criança que vale à pena desobedecer. Que vale a pena impor sua vontade aos adultos. Assim, a autoridade vai se desmoralizando. Por outro lado, se os pais resolvem bancar a situação e punir a criança, incorrem no risco dos efeitos colaterais da punição.

Para que o reforçamento funcional possa exercer seus efeitos é preciso romper o ciclo vicioso das interações coercivas. isto pode ser conseguido através de uma técnica denominada Happy Hour. Ou seja, meia hora de atenção incondicional para a criança por dia.

Treinamento de professoras

Os programas colaborativos podem ser também implementados na escola, em colaboração com as professoras. Visitando escolas, eu freqüentemente vejo professoras desamparadas, que não sabem o que fazer com seus alunos malcomportados. Parece que na pedagogia não se enfatiza muito as técnicas comportamentais de manejo da disciplina em sala de aula. As classes sociais oscilam entre a tirania e o caos completo.

Um programa treinamento comportamental de professoras é um procedimento eficaz de empowerment das professoras e modificação do comportamento de alunos com problemas.

Uma classe comportamental é organizada de forma a administra conseqüências sistemáticas para o comportamento dos alunos. O resultado são professoras e alunos auto-eficazes, motivados. Mas não são apenas os fatores comportamentais que influenciam o comportamento das crianças. As expectativas dos adultos reprsentam uma forma de influência cognitiva e são também muito importantes.

Expectativas

As expectativas que os adultos têm quanto ao comportamento das crianças também constituem uma influência poderosa, a qual pode ser trabalhada no contexto da reabilitação.

Trabalhando na sua tese de doutorado na década de 1950, o psicólogo comportamental Robert Rosenthal observou que suas expectativas influenciavam o comportamento dos ratinhos. Anos mais tarde, trabalhando como Lenore Jacobsen ele ampliou esta experiência para a sala de aula.

No início do ano, Rosenthal e Jacobsen aplicaram testes de inteligência nas crianças de uma escola. Os resultados verdadeiros não foram divulgados para as professoras. Ao invés disto, grupos de crianças foram selecionadas aleatoriamente, independentemente de sua inteligência, e foi dito para as professoras que estas crianças eram especialmente talentosas. O resultado foi que as professoras passaram a dar mais atenção para as crianças que julgavam ser talentosas. Gastavam mais tempo dando explicaões, incentivavam mais etc. O desempenho destas crianças acabou sendo melhor do que a performance das demais.

O efeito foi denominado de Pigmalião, a partir de uma lenda grega. Segundo a lenda narrada por Ovídio, Pigmalião era um excelente escultor. Certa vez ele esculpiu uma estátua de uma linda figura feminina, à qual chamou de Galatéia. Pigmalião se embeveceu com sua arte e só ficava admirando seu trabalho. Acabou se apaixonando por Galatéia e não fazia outra coisa que não fosse admirá-la.

Zeus acabou se condoendo de Pigmalião e deu o sopro vital a Galatéia. Os dois poderiam ter vivido felizes para sempre. Não fosse a soberba. Pigmalião se embeveceu tanto, mas tanto mesmo, com sua arte que passou a desprezar os deuses. Zeus não teve outra alternativa que não fosse fulminá-lo com um raio.

A coisa funciona assim, tipo uma profecia auto-realizável. Se os adultos têm expectativas razoáveis em relação ao comportamento das crianças, elas acabam se comportando de acordo com as expectativas. Se o adulto só espera mau comportamento, a criança acaba se comportando mal.

O efeito Pigmalião foi comprovado em dezenas de estudos no mundo inteiro. A magnitude de efeito é moderada, em torno de meio desvio-padrão. Na escola o Pigmalião funciona melhor no início do ano, quando a professora ainda não conhece bem os alunos. Com o tempo, os juízos da professora vão sendo mais influenciados pelas suas experiências concretas do que pelas suas expectativas.

Mas isto não significa que as expectativas dos adultos não devam ser trabalhadas. Ao contrário. Além de serem importantes, as expectativas são fáceis de modificar. Tem um fato fundamental que os adultos não podem jamais esquecer. Crianças são crianças. E as crianças têm agenda própria. A atividade mais importante na agenda das crianças é brincar.

FELIZ NATAL 2011

Autismo e psicanálise na França

2011-12-22T06:58:00.000-02:00

Atenção Pais,

segundo notícia divulgada no blog da revista Psychology Today e de autoria de Chantal Sicile-Kira, psicanalistas franceses estão querendo proibir na justiça a divulgação de um filme sobre autismo. Confiram no site da revista clicando aqui.

Eu não assisti ao filme. Acho que não teria paciência. Mas achei a matéria muito interessante. Pelo que entendi, o filme consiste de uma série de entrevistas nas quais alguns psicanalistas franceses proeminentes deitam falação sobre autismo. Parece que sai um monte de bobagens por lá. Só que eu não tenho paciência para isto.

Uma das coisas que eu achei mais interessane na matéria é que o atendimento psicanalítico para autistas na França virou uma espécie de hegemonia. A autora conta que seu filho somente tinha acesso a outros tipos de serviço caso fizesse psicanálise.

Uma das coisas que eu acho mais estranha no Mundo é quando fica comprovado que este povo que fica deitando falação sobre subjetividade, alteridade, diversidade etc. etc. se comporta de modo hegemônico. Por vezes fico pensando que esta gente defende o direito de as pessoas pensarem exatamente e apenas como eles.

Atenção para o lançamento do livro

2009-05-13T11:36:00.004-03:00

Clique aqui para ver a notícia no site da UFMG.

Clique aqui para ver a notícia no blog

Psicologias. Trabalhos e Culturas

do Prof. Jáder dos Reis Sampaio

Clique aqui para ver a notícia no site da Faculdade de Medicina da UFMG

Clique aqui para ver a notícia no Boletim da UFMG

Sumário do livro Biopsicossocial

2009-05-13T11:35:00.000-03:00

Haase, V. G. Ferreira, F. O. & Penna, F. O. (Orgs.) (2009). Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência. Belo Horizonte: COOPMED (ISBN: 978-85-7825-003-4).

ASPECTOS TEÓRICOS E METODOLÓGICOS

Capítulo 1

Vaz, N. M. (2009).
Imunologia: uma história de redes e redescobertas.

Capítulo 2

Haase, V. G. (2009).
O enfoque biopsicossocial na saúde da criança e do adolescente.

ASPECTOS PSICOSSOCIAIS

Capítulo 3

Andrade, P. M. O., Ferreira, F. O. & Haase, V. G. (2009). A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e o trabalho interdisciplinar no Sistema Único de Saúde (SUS).

Capítulo 4

Yoshihara, C. (2009). Qualidade de vida na infância.

Capítulo 5

Teodoro, M. L. M. (2009). Família, bem-estar e qualidade de vida de crianças e adolescentes.

Capítulo 6

Haase, V. G., Barreto, B. V. & Freitas, P. M. (2009). Adaptação psicossocial de famílias de crianças com transtornos do desenvolvimento.

Capítulo 7

Pinheiro-Chagas, P., Freitas, P. M. & Haase, V. G. (2009). O funcionamento psicossocial de crianças com paralisia cerebral conforme a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF-OMS).

Capítulo 8

Morais, N. A. & Koller, S. H. (2009). Aspectos biopsicossociais da saúde de crianças e adolescentes em situação de rua.

Capítulo 9

Brandão, C. A. L. (2009). Habitabilidade e bem-estar.

PSICOPATOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO

Capítulo 10

Oswald, S. H., Käppler, C. O. & Rohde, L. A. P. (2009). Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade – TDAH.

Capítulo 11

Alvarenga, M. A. S., Alves, M. M. & Franco, F. M. (2009). O desenvolvimento das dimensões antisociais da personalidade.

Capítulo 12

Kristensen, C. H. (2009). Transtorno de estresse pós-traumático.

Capítulo 13

Ferreira, R. A. (2009). Anorexia nervosa e bulimia nervosa.

Capítulo 14

Vieira, E. C. (2009). Obesidade infantil.

ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS

Capítulo 15

Haase, V. G. (2009). Neuropsicologia do desenvolvimento: um enfoque clinico.

Capítulo 16

Bosa, C. A. (2009). Compreendendo a evolução da comunicação no bebê: implicações para o diagnóstico precoce do autismo.

Capítulo 17

Rothe-Neves, R. & Vitor, R. M. (2009). Desenvolvimento da linguagem e procedimentos de avaliação.

Capítulo 18

Salles, J. F. & Parente, M. A. P. (2009). As dificuldades de leitura e escrita em crianças/adolescentes: abordagem neuropsicológica cognitiva.

Capítulo 19

Magalhães, L. C. (2009). O transtorno do desenvolvimento da coordenação: aspectos motores e conseqüências psicossociais.

Capítulo 20

Natale, L. L. & Haase, V. G. (2009). Desenvolvimento das funções executivas na infância.

Capítulo 21

Palmini, A. (2009). “To do or not to do”? O cérebro e a tomada de decisões.

ASPECTOS GENÉTICOS

Capítulo 22

Carvalho, M. R. S., Santos, L. L., Peixoto, M. G. C. D. & Haase, V. G. (2009). Para melhor compreensão da base genética das doenças.

Capítulo 23

Aguiar, M. J. B. (2009). Aconselhamento genético.

MODELOS E PRÁTICAS DE INTERVENÇÃO

Capítulo 24

Rodrigues, A. M. V. & Faria, I. (2009). Tecnologia assistiva e qualidade de vida na infância e adolescência.

Capítulo 25

Del Prette, A. & Del Prette, Z. (2009). Adolescência e fatores de risco: a importância das habilidades sociais educativas.

Capítulo 26

Pinheiro, M. I. S., Del Prette, A. & Del Prette, G. (2009). Crianças com problemas de comportamento: uma proposta de intervenção via treinamento em grupo de pais.

Capítulo 27

Ferreira, F. O. (2009). Problemas de aprendizagem: análise crítica das perspectivas culturalista e evolucionista.

Capítulo 28

Albinati, M. E. C. B. (2009). Arte em saúde da criança e do adolescente.

ASPECTOS ÉTICOS

Capítulo 29

Mota, J. A. C., Nehmy, R. M. Q. & Costa, M. A. (2009). A humanização da assistência: humanizando o que é mais do que humano, o direito à saúde e ao bem-estar.

Capítulo 30

Käppler, C. O., Gonçalves, M., Borges, M. & Koller, S. H. (2009). Direitos da criança – conhecimentos de estudantes e profissionais de saúde mental da infância e adolescência no Brasil e em Portugal.

Capítulo 31

Haase, V. G. (2009). O desenvolvimento humano como busca de felicidade.

Capítulo 32

Libânio, J. B. (2009). Condição humana e felicidade.

Livro sobre aspectos biopsicossociais da saúde

2009-05-11T12:12:00.003-03:00

Lançamento

Dia 04 de junho de 2004,
às 19 horas
Sala da Congregação da Faculdade de Medicina da UFMG

Programa:

Conferência: “Condição humana e felicidade

Prof. Dr. Padre João Batista Libânio S. J.

Faculdade Jesuíta de Filosofia e Teologia
Belo Horizonte

Links para aquisição do livro

Editora COOPMED: http://www.coopmed.com.br/index.php-arquivo=editora&arquivo2=editora.htm

Livraria Cultura: http://www.livrariacultura.com.br/scripts/cultura/catalogo/busca.asp?tipo_pesq=titulo&palavra=aspectos+biopsicossociais+da+sa%FAde&topo=livro&sid=0164961781157422525247318&k5=26545638&uid=&lastreg=&parceiro=122321

Lançamento de livro

2009-05-08T08:53:00.003-03:00

Haase, V. G., Ferreira, F. O. & Penna, F. O. (Orgs.) (2009). Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência. Belo Horizonte: Coopmed.

Dia 04 de junho de 2009, às 19 horas

Sala da Congregação da Faculdade de Medicina da UFMG

Programa:

Conferência: “Condição humana e felicidade

Prof. Dr. Padre João Batista Libânio S. J.
Faculdade Jesuíta de Filosofia e Teologia
Belo Horizonte

Link da editora COOPMED: http://www.coopmed.com.br/index.php-arquivo=contato&arquivo2=contato.htm

Por que considerar a integração biopsicossocial é importante na saúde?

2009-05-08T08:49:00.001-03:00

Vitor Geraldi Haase
Departamento de Psicologia
FAFICH - UFMG

O livro Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência (Belo Horizonte: COOPMED, 2009) consiste de um texto para a disciplina homônima do Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Medicina. É um livro concebido para a pós-graduação, mas pode também ser de utilidade para estudantes mais avançados de graduação. A disciplina surgiu por iniciativa do Prof. Francisco Penna quando o antigo Programa de Pós-graduação em Pediatria se transformou em Saúde da Criança e do Adolescente. A criação do PPG de Saúde da Criança e do Adolescente representou uma abertura interdisciplinar. A partir da criação deste PPG surgiu a possibilidade de que profissionais de outras áreas, como Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia e afins, tivessem acesso a um programa de pós-graduação strictu sensu na área da saúde da criança e do adolescente. Dada a relativa escassez de programas de pós-graduação na área, principalmente em nível de doutorado, esta iniciativa pioneira representa a possibilidade para profissionais de diversas profissões aprofundarem sua formação para a docência e pesquisa.

A partir da criação do PPG de Saúde da Criança e do Adolescente surgiu a necessidade de criar uma disciplina que possibilitasse a construção de um corpus conceitual transdisciplinar fundamentando a troca de experiência e informação entre as diversas áreas. A partir de 1947, quando da sua fundação, a Organização Mundial da Saúde propôs que a saúde seja definida com um processo mais amplo de bem-estar biopsicossocial que ultrapassa a mera ausência de doença. Mas o conceito biopsicossocial de saúde proposto consistia mais de um ideal do que de uma proposta prática, operacionalizável. Apenas recentemente começaram a surgir propostas operacionais para o conceito biopsicossocial de saúde, tais como as avaliações de qualidade de vida e a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e outras.

As avaliações de qualidade de vida surgiram da necessidade de avaliar de forma mais ampla os impactos das doenças e intervenções, indo além do mero registro da morbidade e mortalidade. As avaliações de qualidade de vida foram utilizadas inicialmente em ensaios clínicos de novos medicamentos, mas acabaram se popularizando na prática clinica também. O objetivo das escalas de qualidade de vida é avaliar o impacto das doenças e intervenções sobre o bem-estar, funcionalidade e vida cotidiana dos portadores de diversas condições de saúde. A idéia é que através das avaliações de qualidade de vida, tanto os profissionais quanto os gestores dos serviços de saúde possam identificar necessidades de atendimento bem como o impacto das intervenções, aproximando-se mais das necessidades percebidas pelos pacientes e suas famílias. As avaliações da qualidade de vida podem ser concebidas como um ingrediente do movimento de humanização da assistência à saúde.

A CIF foi aprovada pela OMS em 2001 e complementa as classificações tradicionais usadas na área da saúde, tais como a Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Ao contrário da CID, que consiste em catálogo de entidades nosológicas, a CIF é uma proposta para classificar os impactos de saúde de uma forma mais ampla. A CIF é organizada em três níveis: 1) estrutura e função do organismo; 2) atividades; e 3) participação. A CIF evoluiu de uma proposta anterior, que categorizava os impactos das condições de saúde em deficiências, incapacidades e desvantagens. P. ex., se um gerente de firma com 60 anos de idade sofre um acidente vascular cerebral isquêmico no hemisfério esquerdo (diagnóstico nosológico) ele pode, em conseqüência, desenvolver uma quadro de hemiplegia direita, afasia de Broca e sintomas depressivos (estrutura e função do organismo). As alterações neuropsicológicas, por sua vez, podem causar dificuldades de deambulação, de realização de tarefas da vida diária bem como de comunicação (atividades). Finalmente, em conseqüência dos problemas neuropsicológicos o indivíduo pode não ter mais condições de desempenhar seu papel social como gerente, mas pode muito bem cumprir funções familiares como cônjuge, pai ou avô (participação).

O Objetivo da CIF é estabelecer uma terminologia comum entre as diversas profissões de saúde, a qual permita, p. ex., identificar e quantificar a freqüência dos impactos psicossociais das condições de saúde, de modo que o atendimento possa ser planejado de modo mais global e eficiente, tanto no nível individual quanto populacional. O sucesso tecnológico da biomedicina representa avanços importantes na assistência de saúde, dos quais a população não está disposta a abdicar. Ao mesmo tempo, é crescente a insatisfação com a tecnologização excessiva e desumanização da assistência de saúde. O desafio para a assistência à saúde contemporânea é persistir na senda do desenvolvimento técnico-científico e, simultaneamente, resgatar a dimensão ética, de cuidado interpessoal da assistência de saúde.

A transição epidemiológica faz com as doenças de maior expressividade demográfica no mundo atual sejam aquelas crônicas e, por definição incuráveis. As doenças crônicas, tais como diabetes, esclerose múltipla, câncer, doenças cérebro-vasculares etc. são complexas e exigem cuidado interdisciplinar. O reconhecimento crescente da importância dos fatores psicossociais na assistência á saúde tem o potencial de acarretar uma explosão de custos. Enoch Powel, antigo Secretário de Saúde da Inglaterra comentou que as necessidades de saúde da população são potencialmente infinitas. Para que os recursos públicos limitados sejam distribuídos com justiça há necessidade de evidências científicas que fundamentem as intervenções diagnósticas e terapêuticas, bem com suas indicações e contra-indicações.

O livro Aspectos Biopsicossociais da Saúde da Infância e Adolescência reúne contribuições de especialistas de diversas universidades brasileiras, os quais participaram das primeiras edições da disciplina. O denominador comum é uma abordagem científica às questões psicossocias na saúde da criança e do adolescente e suas interações com fatores biológicos. A abordagem biopsicossocial procura conciliar as vertentes científica e humanística da assistência à saúde, para melhor atender às necessidades da população.

Egressos do Laboratório de Neuropsicologia do Desenvolvimento (LND-UFMG)

2009-05-05T21:26:00.003-03:00

Onde estão os alunos e colaboradores que trabalharam no Laboratório de Neuropsicologia do Desenvolvimento?

Prof. Dr. Leandro Fernandes Malloy Diniz
Departamento de Psicologia da UFMG (http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4796456A1)

Prof. Dr. Rui Rothe-Neves
Faculdade de Letras, UFMG
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=N493833&tipo=completo)

Prof. Dr. Guilherme Maia de Oliveira Wood
Paris-London Universität Salzburg
(http://www.uni-salzburg.at/portal/page?_pageid=138,93912&_dad=portal&_schema=PORTAL)

Prof. Dr. Maycoln Leôni Martins Teodoro
Universidade do Vale do Rio dos Sinos (http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4705077A7)

Profa. Dra. Patrícia Martins de Freitas
Universidade Federal do Recôncavo da Bahia (http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4765689T6)

Profa. M. Sc. Fernanda de Oliveira Ferreira
Doutoranda, PPG de Saúde da Criança e da Adolescência, Medicina, UFMG
Professora assistente, Universidade Federal de Ouro Preto (http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4288851P0)

Prof. M. Sc. Peterson Marco de Oliveira Andrade
Centro Universitário Izabella Hendrix (http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4746666U4&tipo=simples)

Eduardo de Paula Lima
Mestre em psicologia do desenvolvimento
Oficial-psicólogo do Corpo de Bombeiros Militar de Minas Gerais
Doutorando em Saúde Pública, Faculdade de Medicina, UFMG (http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=C835430)

Jussara de Lima Rodrigues
Mestre em Psicologia do Desenvolvimento
Oficial-psicóloga do Exército Brasileiro (http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=P680500&idiomaExibicao=1)

Shirley Silva Lacerda
Neuropsicólogo do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo
Doutorando em Psiquiatria e Psicologia Médica, UNIFESP, São Paulo (http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4709405T3)

Prof. M.Sc. Gustavo de Val Barreto
Faculdade de Estudos Administrativos (FEAD, Belo Horizonte) (http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4778943Z0)

Prof. M.Sc. Lorenzo Lanzetta Natale
Centro Universitário de Lavras
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4733591H8)

Samara Melo Moura
Mestre em Psicologia do Desenvolvimento
Psicóloga da Rede SARAH
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4777778E6)

Patrícia Paes Araújo Fialho
Mestre em psicologia do desenvolvimento Doutoranda em Neurociências, ICB-UFMG (http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4730943A6)

Alexandre Castelo-Branco Araújo
Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente
Médico da Rede SARAH (http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4250789A6&tipo=simples)

Maria Isabel Santos Pinheiro
Psicóloga e psicopedagoga
Mestre em educação especial
Clínica particular
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=C911642)

Motivação, aprendizagem e disciplina:

2009-02-27T15:39:00.003-03:00

Os pais são apenas o arco pelo qual a evolução lança os genes de uma geração para outra

Vitor Geraldi Haase

Laboratório de Neuropsicologia do Desenvolvimento
Departamento de Psicologia
FAFICH – UFMG
Endereço eletrônico: vghaase@gmail.com

As dificuldades comportamentais e de aprendizagem interagem de forma complexa com a motivação através de vários circuitos de retroalimentação estruturados pelo ambiente, os quais reperctuem sobre o funcionamento familiar, escolar, social e sobre o próprio auto-conceito. Neste artigo são analisadas algumas das manifestações deste processo interativo. O ciclo vicioso de retroalimentação entre fracasso escolar e mau comportamento, de um lado, e desmoralização e desmotivação do outro, tende a se cronificar e a se agravar. Os adultos, pais e educadoras, estão em melhor posição de romper um tal ciclo vicioso. Mas isto exige determinação e auto-controle por parte do adulto. A expectativa é que este artigo contribua para que pais, educadoras e profissionais de saúde construam uma representação mais clara da natureza e conseqüências dos problemas comportamentais e de aprendizagem e de sua interação com aspectos motivacionais, bem como dos fatores que os agravam e dos fatores e possibilidades de melhoria.

Comportamento, aprendizagem e motivação

Os seres humanos somente se motivam para fazer aquilo que é do seu interesse ou que percebem estar ao alcance da sua competência. Quando a pessoa acredita que ela gosta e/ou consegue realizar uma tarefa com um pequeno esforço, ela irá dispender energia na realização da mesma. Caso a pessoa perceba a tarefa como aborrecida ou estando acima do seu alcance, ela se desmotiva. As dificuldades de aprendizagem desmotivam e desmoralizam o jovem, além de desgastarem as relações familiares. Crianças/adolescentes, pais e educadoras ficam ansiosas e frustradas em função do mau rendimento escolar e/ou do mau comportamento. A atenção dos pais e educadoras concentra-se nas dificuldades, desviando-se dos comportamentos adaptativos dos jovens, os quais são percebidos como mera obrigação da criança. O foco nas dificuldades e negligência dos comportamentos adaptativos constitui uma forma de reforçamento diferencial, o qual agrava ainda mais os problemas.

Confrontada com dificuldades persistentes, com um nível de exigência percebido como acima das suas possibilidades, captando a ansiedade comunicada de forma implícita pelos adultos, o jovem vai progressivamente se desmoralizando e se desmotivando para o estudo e para o comportamento adaptativo. O passo seguinte neste continuum é o agravamento das dificuldades de aprendizagem acompanhado do surgimento e/ou agravamento das dificuldades disciplinares e comportamentais freqüentemente comórbidas com os transtornos de aprendizagem.

Aprendizagem natural e formal

Os seres humanos nascem com a capacidade de adquirir intuitivamente um conjunto de habilidades cognitivas e sociais. As chamadas habilidades primárias são aprendidas naturalmente, sem que haja necessidade de um processo formal de educação. As principais habilidades primárias dizem respeito ao conhecimento dos seres vivos (animais e plantas), do espaço e do mundo físico, das relações quantitativas e de causa-e-efeito. Outro domínio intuitivo importante é o do conhecimento e capacidade de regulação do próprio comportamento e dos outros indivíduos (inteligência emocional e social, auto-regulação, habilidades sociais). O desenvolvimento destas habilidades ocorre naturalmene, exigindo apenas que a criança seja estimulada pela família e pares, que o indivíduo interaja com o mundo físico e social.

Existe, entretanto, todo um conjunto de habilidades que não são intuitivamente adquiridas. As chamadas habilidades secundárias exigem a intervenção de uma pedagogia, de técnicas formalizadas de ensino. Exemplos de habilidades secundárias são a leitura e escrita, a notação arábica, a tabuada e os algoritmos aritméticos. As habilidades secundárias são aquisiçoes culturais construídas a partir de capacidades instintivas apenas a partir de muito esforço e do desenvolvimento de técnicas apropriadas.

Todos comportamentos, dos mais simples aos mais complexos, são aprendidos pelas suas conseqüências. Se o comportamento leva a conseqüências desejadas pelo indivíduo ele aumenta de freqüência, aperfeiçoa-se e transforma-se em hábito. Se as conseqüências do comportamento são desagradáveis, diminui a propensão do indivíduo para emití-lo no futuro. Reforços são estímulos que aumentam e punições estímulos que diminuem a freqüência de comportamentos.

Todo comportamento é aprendido pelas suas conseqüências. Mas nem todo reforço ou punição precisa ser experimentado diretamente pelo individuo. A aprendizagem social envolve a observação das conseqüências do comportamento alheio e a imitação de comportamentos conducentes às conseqüências que o individuo almeja. A aprendizagem social exige uma certa capacidade de representação mental (cognitiva). Para aprender por imitação o observador precisa compreender quais são as intenções do modelo, ou seja, a capacidade de representar o mundo a partir da perspectiva do modelo. Pais educadores transmitem conhecimentos e habilidades verbalmente para seus filhos e alunos, mas, principalmente, pelo seu comportamento, que serve como modelo. Não adianta nada o pai dizer par ao menino que o mesmo não deve fumar maconha, se o pai enche a cara quase diariamente.

A aprendizagem cognitiva, por outro lado, requer que o indivíduo tenha a capacidade de representar mentalmente cenários preditivos das conseqüências dos seus atos. O indivíduo antecipa que determinado comportamento levará a conseqüências negativas e aprende a evitá-los. Por outro lado, comportamentos cujas conseqüências são antecipadas como positivas, tendem a aumentar de freqüência e a se automatizar. Ou seja, transformam-se em hábitos ou segunda natureza. A educação é o cultivo dos bons hábitos. A pessoa educada funciona de modo adaptativo sem precisar pensar, no piloto automático. As habilidades secundárias exigem instrução formal e exercício intenso e prolongado para se automatizarem.

Dificuldades específicas de aprendizagem

Alguns indivíduos com inteligência normal podem apresentar déficits em certas habilidades primárias específicas. Apesar de a pessoa não ser deficiente mental, essas dificuldades específicas podem prejudicar muito o comportamento e/ou o processo de aprendizagem escolar, acarretando conseqüências sociais e psicológicas adversas. A aquisição de habilidades secundárias exige a integridade das habilidades primárias e somente ocorre com a intervenção de instrução formal. A aquisição de habilidades secundárias exige esforço do individuo para automatizar as aquisições realizadas. Somente o exercício permite a automatização e sem automatização não há como ler de forma eficiente e prazeirosa ou realizar as operações aritméticas com a presteza demandada pelo ambiente comercial e profissional. Três são os dominios de habilidades primárias em que pode haver déficits específicos com potencial para prejudicar a aprendizagem: a linguagem, as noções de espaço e quantidade e a auto-regulação.

Dificuldades de aprendizagem relacionadas à linguagem

A aquisição do código alfabético exige que o indivíduo aperfeiçoe a habilidade de analisar mentalmente as palavras nos seus fonemas constituintes, correlacionando a seguir uma representação mental de cada fonema com sua representação gráfica por meio de letras. As pessoas que têm dificuldades com esta habilidade são categorizadas como disléxicas. A pessoa pode ser inteligente e normal em todos os outros aspectos. Mas apresenta um déficit muito específico na capacidade de correlacionar rapidamente os estímulos ortográficos com as representações sonoras pertinentes. A falta de presteza neste processo de recodificação fonológica acarreta dificuldades com a automatização da leitura. As dificuldades com a automatização da leitura causam, por sua vez, déficits na compreensão de textos e asssim por diante. Para ser eficiente e prazeirosa a leitura precisa ser rápida, automática. A falta de automatização prejudica o desenvolvimento do processamento textual, repercutindo posteriormente sobre a aprendizagem de disciplinas tais como geografia, história etc., as quais exigem habilidades de compreensão de textos. Muitos indivíduos diagnosticados como disléxicos apresentam história de atraso para aprender a pronunciar corretamente as palavras, apresentando trocas e omissões (dislalias). Existem evidências de que a dislexia se deve a uma inércia dos mecanismos da linguagem no hemisfério esquerdo. Quando a criança compensa as dificuldades fonológicas (dislalias) ela se defronta com a missão de aprender a ler sem dispor de mecanismos que possibilitem a automatização do processo. As dificuldades crônicas de aprendizagem da leitura repercutem negativamente sobre a auto-estima e a motivação, contribuindo para desencadear ansiedade e/ou comportamentos inadequados.

Dificuldades com o espaço e o número

Outro grupo de crianças com inteligência normal apresenta dificuldades na intuição das relações espaciais e do conceito de número. A aritmética é uma disciplina que se baseia na automatização progressiva de uma série de habilidades. Se o indivíduo não automatiza ou não adquire uma intuição para determinado domínio da matemática, essas dificuldades repercutirão nas fases subseqüentes da aprendizagem. Como nenhuma outra disciplina em igual grau, a aritmética é organizada como um edifício no qual um tijolinho se assenta sobre o outro. Se falta uma base, não há como progredir. As evidências indicam que as habilidades ariméticas também podem se dividir em prmárias e secundárias. E que as habilidades secundárias exigem instrução formal, mas se fundamentam nas habilidades primárias. As habilidades aritméicas primárias se baseiam em uma concepção não-simbólica de grandeza que está presente nos animais e bebês. A partir da noção primitiva de numerosidade, a qual é de natureza analógica e espacial, desenvolve-se progressivamente uma noção simbólica de número. O surgimento do conceito simbólico de número depende da interação com as habilidades verbais de contagem. A partir da interação da contagem verbal com representaçõe concretas, tais como aquelas fornecidas pelos dedos. a criança intui, espontaneamente, os princípios aritméticos que permitem a realização das quatro operações.

Crianças com dificuldades nas intuições numéricas básicas apresentam dificuldades na aquisição de habilidades matemáticas secundárias. As principais habilidades aritméticas secundárias são a notação arábica, a tabuada e os algoritmos que facilitam e agilizam as opoerações com números maiores. A aprendizagem da notação arábica impõe demandas pesadas do ponto de vista de habilidades de representar relações espaciais e de pensar de modo abstrato. A automatização dos fatos aritméticos e dos algoritmos exige, por outro lado, capacidade verbal, de atenção, memória de curto-prazo e, sobretudo, muito exercício. As demandas por exercício, impostas pela aprendizagem da matemática, limitam a aprendizagem dos indivíduos distraídos, imulsivos e impersistentes. Crianças com dificuldades de aprendizagem da aritmética que apresentam déficits nas habildiades primárias são diagnosticadas como portadoras de discalculia. Mas as dificuldades de aprendizagem da matemática podem ser causadas também por fatores motivacionais, tais como ansiedade, estimullação inadequada e más experiências escolares.

Dificuldades com a auto-regulação

A aprendizagem escolar exige muita capacidade de motivação e auto-controle. A escola exige que a criança concentre sua atividade em tarefas aborrecidas para ser recompensada no futuro. Algumas crianças têm dificuldades com este processo. Certas crianças têm um temperamento mais difícil, desde muito novinhas. Essas crianças são mais imediatistas, exigem mais atenção dos pais. Querem tudo prá ontem. Há evidências em culturas pré-tecnológicas de que as crianças com temperamento mais difícel têm maior probabilidade de sobreviver porque demandam e recebem mais cuidados em ambientes onde os recursos são escassos. Mas o temperamento dificil pode dificultar a aprendizagem escolar formal. Ao ser pouco estimulada ou estimulada excessivamente a criança agita. Exemplo de hipoestimulação é não ter com que se divertir. Exemplo de hiperestimulação é ser confrontado com uma tarefa que o indivíduo não consegue resolver. Ao se confrontar com uma tarefa percebida como acima das suas possibilidades o indivíduo agita, não consegue se concentrar, não consegue persistir com a tarefa.

As evidências científicas disponiveis mostram que as crianças agitadas e com temperamento difícil têm déficits nos mecanismos cerebrais de recompensa. Estes indivíduos são imediatistas, precisam ser reforçados logo após o comportamento ser emitido. Se o reforço demora, o traço entre o comportamento e o reforço se esvanece. Tais crianças nâo conseguem aprender se existe uma demora entre o comportamento e o reforço. As crianças com temperamento difícil somente aprendem se são recompensadas freqüentemente e imediatamente após a emisão do comportamento que deve ser reforçado. Há evidências de que as crianças hiperativas não conseguem representar de modo tão eficiente na memória de curto prazo as recompensas futuras associadas a um dado comportamento, de moodo que o mesmo seja reforçado.

Além de não persistirem na tarefas, as crianças agitadas e com temperamento difícil freqüentemente se envolem em comportamentos percebidos pelos adultos como importunos. O adulto então reage punitivamente. A punição pode desencadear conflitos de autoridade entre a criança e os pais ou educadoras. Nestas circunstâncias, a punição somente agrava o mau comportamento, uma vez que os conflitos podem se cronificar sob a forma de interações coercivas ou de conflitos de poder.

Ciclo de interações coercivas

Sempre que a mãe dá uma ordem a criança tem a possibilidade de obedecer ou não obedecer. Se a criança obedece, a família vai tratar da vida. Mas algumas crianças são teimosas e não obedecem tão prontamente. Quando a criança não obedece de imediato, a família tende a repetir a ordem até umas três vezes. A criança pode, então, obedecer ou continuar desobedecendo. Se a criança insiste em não obedecer, os pais repetem a ordem mais algumas vezes. Se as dificuldades persistem, os pais ameaçam com castigos, elevam o tom de voz etc. A criança sempre tem a opção de obedecer ou não. Se a criança persiste na desobediência os pais cairão em um beco sem saída, do qual nenhuma opção leva a qualquer lugar. Caso a mãe ceda, estará ensinando a criança a desobedecer. Da próxima vez que a mãe emitir uma ordem o jovem saberá que se ficar pé e não ceder, acabará dobrando a mãe. Isto se chama de reforçamento negativo. Por outro lado, se mãe não ceder e partir para o castigo incorrerá nos efeitos colaterais da punição. A espiral punitiva pode escalar para abuso e toda um série de conseqüências indesejáveis. A repetição de episódios de interação coerciva como os descritos acima desgasta o relacionamento familiar, afasta os pais da criança e não contribui em nada para melhorar as dificulades. Ao contrário, as interações coercitivas acabam se transformando em um verdadeiro estilo de relacionamento familiar, o qual tende a se cristalizar e cronificar, tornando-se progressivamente mais difícil de modificar. Uma vez iniciada a interação coerciva não há o que se possa fazer para resolver a situação. Pais e educadoras precisam aprender a agir proativamente, evitando as interações coercivas. Através da interação coerciva perdem todos. Perdem os adultos pelo estresse, perde a autoridade pelo desgaste e perde a criança pelo desperdício de oportunidades para adquirir habilidades e aprender a se comportar adequadamente.

A punição não rompe o ciclo das interação coercivas, contribuindo, ao contrário para agravá-lo. A punição pode deixar o individuo revoltado, fazendo com que ele se comporte deliberadamente de modo inadequado. É importante considerar também que os individuos com tendências psicopáticas são insensíveis aos efeitos da punição. Só existe um modo de romper o ciclo das interações coercivas: através do reforçamento diferencial dos comportamento adequados e da retirada de atenção dos comportamentos inadequados. Apenas ignorar o comportamento inadequado tende a agravá-lo. Para reduzir o comportamento inadequado é importante antecipá-lo, remover ou prevenir as situações que possam evitá-lo e, simultaneamente, focalizar os bons comportamentos ao mesmo tempo em que os maus comportamentos são ignorados.

Ciclo motivacional da auto-estima

Uma deficiência não é uma característica exclusiva do indivíduo, mas de uma relação do indivíduo com o meio. Pais e educadoras têm expectativas sobre o desempenho escolar e/ou comportamento da criança. Quando a criança não corresponde às expectativas caracteriza-se uma deficiência ou comportamento inadequado. Ao perceberem a discrepañcia, todos os envolvidos, pais, educadoras e crianças podem ficar ansiosos. A percepção das discrepâncias não contribui em nada para aliviá-las. A persistência das discrepãncias tende a agravá-las. O desempenho escolar insuficiente reduz as expectativas dos pais, professoras e da própria criança quanto ao seu desempenho. Ao sentir-se incompentente diminui a motivação para o estudo e, como o indivíduo investe menos no desempenho escolar o mesmo diminui progressivamente. À medida que o desempenho escolar diminui, baixa também a auto-estima e o status social do aluno.

Se a criança estuda um pouco e tira uma nota razoável, da próxima vez ela irá se esforçar mais para melhorar a nota e este processo pode levar a uma espiral virtuosa de melhora do deseempenho escolar. Por outro lado, se o aluno tem dificuldades e tira nota baixa, ele ficará desmotivado e estudará progressivamente menos, comprometendo cada vez mais sua aprendizagem.

Um processo semelhante ocorre com o comportamento. O mau comportamento cronicamente percebido tende a aumentar seu impacto subjetivo. Quanto mais tempo o mau comportamento dura, mais importuno e grave ele se torna na percepção dos envolvidos e mais impotentes os adultos e jovens se tornam para lidar com as dificuldades decorrentes. A persistência de dificuldades escolares e mau comportamento faz com que todos os envolvidos desenvolvam expectativas de desemparo, de que o problema é muito grave, sem solução. De que não há nada que se possa fazer.

Só existe um modo de romper o ciclo da discrepância entre o critério inatingível e um comportamento percebido como insuficiente ou inadequado: relaxar o critério. Se os pais e educadoras relaxam o critério, as metas de comportamento ou aprendizagem aproximam-se do alcance da crianças. Os seres humanos não se motivam por metas inatingíveis ou alcancáveis apenas às custas de um esforço hercúleo. Estabelecer metas tem um efeito motivador apenas quando elas são estabelecidades de comum acordo com o aprendiz e quando o estudante as percebe como estando ao seu alcance com um pequeno esforço. O princípio de rebaixar o critério, para posteriormente ir elevando-o sucessivamente à medida que as metas vão sendo cumpridas constitui a base de uma estratégia muito eficaz denominada de aprendizagem sem erro. Crianças que se comportam mal ou têm dificuldades de aprendizagem devem ser ensinadas pelo estratégia da aprendizagem sem erro.

Aprendizagem sem erro

Uma das formas mais eficazes de atenuar as dificuldades motivacionais e ajudar a resolver os problemas de aprendizagem é representado pela proposta da aprendizagem sem erro. A aprendizagem sem erro se baseia no pressuposto de que o erro interfere de diferentes maneiras com a aprendizagem. Após aprender errado o trabalho é dobrado para desaprender o errado e aprender o certo. O erro interfere com a aprendizagem. O fracasso frustra, desmotiva e desmoraliza. O primeiro passo então é realizar um diagnóstico preciso do perfil de pontos fracos e fortes, do domínio dos conteúdos curriculares e do estilo de aprendizagem e pensamento da aluna.

A partir do diagnóstico do nível de domínio curricular, do estilo cognitivo e do perfil de pontos fortes e fracos é possível programar o grau de dificuldade das tarefas, de modo tal que elas se situem ao alcance do aluno, com um pequeno esforço. As técnicas de ensino programado ilustram o processo. O grau de dificuldade é hierarquizado e a aprendizagem procede passo a passo. Os novos conteúdos são introduzidos gradualmente. Os pressupostos para a compreensão dos novos conteúdos foram recentemente exercitados no passo imediatamente anterior da seqüência. Testes são realizados com freqüência, para verificar o progresso. As respostas às questões de testes constam na própria pergunta. O sucesso na realização dos testes com dificuldade progressiva permite que a aluna acompanhe seu próprio progresso e desenvolva um auto-conceito de competência para aprendizagem. A redução da ansiedade e frustração crônica associada ao fracasso promove a motivação, reduz a ansiedade e extingue progressivamente os comportamentos inadequados. O erro cerceia a iniciativa e deve ser evitado a todo custo.

Desenvolvimento em domínios alternativos

As dificuldades apresentada por muitos jovens não são de ordem intelectual, mas motivacional. Não lhes falta capacidade, o que falta é motivação. Indivíduos com características comportamentais de hiperatividade, impulsividade e impersistência têm mais dificuldades do que outras pessoas para aprender a regular seu comportamento por metas futuras. Umas das habilidades auto-regulatórias fundamentais que o indivíduo precisa adquirir para ter um bom desempenho escolar e, posteriormente, profissional, é a capacidade de postergar a gratificação. Postergar a gratificação significa realizar no momento atual tarefas que são percebidas como aborrecidas - tais como estudar - com o intuito de receber recompensas no futuro - sob a forma de notas, elogios de pais e professoras e auto-realização.

O bom desempenho escolar exige que o indivíduo abdique da gratificação imediata dos seus desejos em função de recompensas futuras. Algumas pessoas têm dificuldades em adquirir esta habilidade no contexto acadêmico. Uma alternativa então é desenvolver esta habilidade de postergação da gratificação em outros domínios. O ideal é que a criança ou adolescente se envolva em atividades extracurriculares que lhe permitam adquirir habilidades sociais, cognitivas e, eventualmente, profissionais em um contexto que não seja percebido como aversivo.

Se uma criança ou adolescente demonstra interesse por algum domínio da atividade humana, social ou profissional, o mesmo pode ser cultivado de modo que a pessoa aprenda a perceber as relações entre seus esforços e o resultado final, desenvolvendo um senso de responsabilidade e participação social e, ao mesmo tempo, contribuindo para adquirir habilidades e construir sua identidade pessoal e auto-estima.

Ninguém nasce gostando de estudar. O gosto pelo estudo se aprende. Alguns aprendem com mais facilidade. Outros têm mais dificuldade. O fracasso escolar desmotiva para o estudo. Quando isto acontece é importante desviar a atenção das dificuldades e do estudo, envolvendo a adolescente com outras atividades que possam igualmente lhe dar oportunidade de aprender que existe uma relação entre o esforço e o resultado. Algumas pessoas são mais imediatistas. Necessitam resultados mais concretos e imediatos para garantir o envolvimento com uma tarefa. Somente o sucesso na realização de uma tarefa aumenta a auto-estima e motiva o indivíduo para querer se aperfeiçoar ainda mais. Nem todos nasceram para nerd. Existem muitos domínios da atividade humana nos quais uma pessoa pode se desenvolver e aprender a ser produtiva. Se a pessoa tem dificuldades em uma área, pode procurar alternativas para se realizar. A realização em outros domínios acabará promovendo o desenvolvimento das habilidades em que a pessoa tem mais dificuldade.

Problemas com a punição

Pais e educadoras freqüentemente reagem ao fracasso escolar com medidas punitivas. A punição é um método pedagógico muito ineficiente. A punição desmotiva e contribui para que o indivíduo perceba a tarefa como aversiva. As dificuldades com a punição são diversas: 1) é muito difícil punir de forma consistente e a inconsistência inclina o indivíduo a correr o risco de se comportar mal; 2) a punição excessiva ou percebida como injusta, desmoraliza e revolta; 3) a punição somente funciona a curto-prazo; 4) a punição não contribui para o desenvolvimento de habilidades, 5) a punição exagerada pode levar a abuso; 6) a punição desgasta as relações familiares e entre a professora e a aluna, fazendo com que pais e educadoras diminuam o grau de supervisão; 7) a punição faz com que o indivíduo desenvolva estratégias de isolar os esforços educacionais de pais e professoras, 8) a punição distancia afetivamente e diminui o senso de identidade entre a criança e as autoridades parentais e escolares; 9) alguns indivíduos, denominados psicopatas, são insensíveis aos efeitos da punição. A punição deseduca: afastando as crianças dos pais e educadoras, a punição retira os jovens da órbita de influência da autoridade. Punições desproporcionais, injustas ou excessivas podem motivar o jovem a se comportar deliberadamente de modo inadequado. Se castigo desse resultado não haveria bandido no mundo.

Disciplina eficiente: incentivo e supervisão

As estratégias disciplinares mais eficazes são o incentivo e a supervisão. O incentivo opera maravilhas. Face a dificuldades em um domínio, o estímulo a outras atividades em que o indivíduo tenha maior motivação ou habilidade pode promover a responsabilidade, engajamento, cooperação, desenvolvimento pessoal etc. A criança desenvolve a qualidade elogiada. Elogiando sistematicamente o comportamento adequado, a atenção é desviada dos maus comportamentos ou dos fracassos. As dificuldades passam para um segundo plano. O elogio aumenta a freqüência dos comportamentos adequados, promovendo a aquisição de habilidades e competências. Ao mesmo tempo, na medida em que a atenção é retirada dos comportamentos inadequados, os mesmos deixam de ser reforçados e diminuem progressivamente de freqüência. O incentivo ao bom comportamento funciona melhor quando a atenção é retirada dos comportamentos inadequados. Isto se chama de reforçamento diferencial. Quanto mais se presta atenção em um comportamento, mais tal comportamento é reforçado. É preciso então atentar para o bom comportamento e ignorar o mau comportamento.

Mas apenas o reforçamento diferencial não basta. A supervisão é o segundo ingrediente da disciplina competente. A supervisão transmite ao jovem a sensação de interesse, controle e proteção. A supervisão atua de forma preventiva, impedindo que o jovem caia em tentação, sofra influência indevidas ou se envolva em atividades não-recomendáveis. O problema com a supervisão é que ela custa esforço e exige auto-controle do adulto. Ao desgastar as relações familiares, tornando a convivência aversiva, a punição reduz o nível de supervisão, afastando a adolescente do convívio e influência de pais e educadoras. Na adolescência diminui a influência da família e aumenta a dos pares. A falta de supervisão coloca o jovem em risco de sofrer influência de pares desviantes. Se o jovem estiver supervisão e pensar besteira, ele corre o risco de fazer besteira. A supervisão é uma forma de carinho. A supervisão opera preventivamente, ensinado ao jovem o que ele pode e o que não pode fazer. A supervisão transmite segurança e promove a competência e a autonomia.

Efeito Pigmalião

Segundo o mito, Pigmalião era um escultor grego muito habilidoso. Ele esculpiu uma figura feminina a que chamou de Galatéia. Pigmalião era tão hábil e Galatéia uma figura feminina tão bela que o escultor acabou se apaixonando porsua obra. O mesmo acontece em casa e na escola. Se os pais ou educadoras têm expectativas altas a respeito de um aluno, eles investem mais no seu aprendizado. E..., bingo!, o aluno aprende cada vez mais e melhor. O efeito Pigmalião consiste em uma forma de profecia auto-realizável muito prevalente. Por outro lado, o que acontece quando pais e educadores têm expectativas mais baixas a respeito de uma criança? A resposta é óbvia, tanto familiares quanto educadores investem menos na educação da criança e a professia auto-realizável se cumpre também. Ou seja, a criança acaba aprendendo menos ainda ou se comportando cada vez pior. Este é o famoso efeito Pigmalião invertido. Mas a situação toda pode piorar. Se a criança é percebida como importuna ou levada, pais e educadoras prestam atenção apenas no seu mau comportamento. Quando a criança se comporta bem, o adulto pensa que ela não faz nada mais do que sua obrigação. Já quando a criança se comporta mal, recebe uma reprimenda. O efeito Pigmalião invertido reforça o mau comportamneto. Pais e educadores devem investir no efeito Pigmalião. Se o desempenho da criança é olhada com óculos cor-de-rosa, a aprendizagem tende a melhorar e os comportamentos inadequados diminuem progressivamente de freqüência.

Conclusões

Os fenômenos psicológicos humanos são o desfecho de um processo delicado em complexo de interação entre influências genéticas e ambientais. A influência dos pais e educadoras é muito grande. Abandono e maus tratos têm conseqüências graves para o desenvolvimento do indivíduo, repercutindo, na maioria das vezes, sob a forma de psicopatologia. A qualidade do cuidado parental e educação se correlaciona com o sucesso educacional, profissional, status social, renda, qualidade de vida, saúde etc. O desenvolvimento pode ser equiparado a uma máquina de fazer salsicha. Se colocar carne de primeira de um lado, sai uma salsicha melhor do outro.

Por outro lado, a influência dos pais e educadores têm limites. Pais e educadoras não são omnipontes. A razão é que, assim como existtem influências ambientais, também exisem influências genéticas poderosas. Se entra carde de frango de um lado não tem como sair lingüiça suína do outro. Devido às influências genéticas, cada indivíduo nasce com um perfil de habilidades, de pontos fortes e fracos, relativamente definidos. As características temperamentais são, inclusive, mais fortemente pre-programadas dos que muitas habilidades cognitivas.

De uma certa forma, o pacote já vem pronto. O que os pais fazem é deembrulhar o pacote e aprender a conviver, adaptar-se às características da criança. Cada indivíduo tem suas virtudes e vicios. De uma certa forma, o máximo que os pais podem fazer é aprender a conviver com os filhos. Incentivar os seus pontos fortes e moderar seus pontos fracos. Um grande objetivo educacional é amortecer as repercussões negativas que determinadas características individuais têm sobre o ambiente. Pais e crianças precisam aprender a conhecer seus limites e a respeitar-se mutuamente. Não adianta nada criar expectativas irrealizávaeis. A sabedoria consiste em investir onde se pode obter retorno e não insistir com trilhas que estão vedadas. Se o indivíduo é protegido das conseqüências adversas dos seus pontos fracos por um certo tempo, ele pode ganhar a possibilidade de desenvolver outras habilidades que compensem suas dificuldades e possibilitem a auto-realização.

Os objetivos educacionais só podem ser atingidos na medida em que pais e educadoes aprenderem a conhecer e a respeitar os limites e potencialidades da criança, investindo nas potencialidades e minorando as dificuldades. Para atingir os objetivos educacionais, pais e educadoras precisam, antes de mais, desenvolver uma visão realista das suas próprias virtudes e limitações, do que eles podem e devem e do que eles não podem e não devem fazer.

Dificuldades comportamentais e de aprendizagem eliciam reações negativas do ambiente. As quais retroalimentam sobre as dificuldades, agravando-as. O desenvolvimento bem sucedido de crianças e adolescentes com dificuldades de comportamento e de aprendizagem exige que o ciclo vicioso seja rompido. A parte fraca é a criança. Quem tem condições de romper o ciclo é o adulto. O poeta Kahlil Gibran 1883-1931) escreveu uns versos que são extremamente pertinentes no contexto atual:

“Seus filhos não são seus filhos,são filhos e filhas do apelo da própria vida.
Vêm por meio de vocês, mas não de vocês.E embora estejam com vocês,não lhes pertencem.
Vocês podem dar-lhes seu amor,mas não os seus pensamentos,porque eles têm seus próprios pensamentos.
Vocês podem acolher seus corpos,mas não suas almas,pois suas almas habitam a casa do amanhã,que vocês não podem visitar,nem mesmo em seus sonhos.
Vocês podem fazer esforço para ser como eles,mas não tentem torná-los iguais a vocês,porque a vida não anda para trásnem se retarda como o ontem.
Vocês são arcos através dos quaisseus filhos são projetados como flechas vivas.
Que sua mira pela mão do Arqueiro

Seja para a Alegria”.

O melhor que os pais podem fazer é não atrapalhar e, sim, ajudar no que puderem, a obra do Arqueiro.

Como incentivar seu filho a estudar

2008-11-27T17:06:00.002-02:00

Leia o artigo a seguir, escrito por pesquisadoras da Universidade Estadual de Londrina (UEL) e aprenda como motivar seu filho a estudar:

Soares, M. R. Z., Souza, S. R. & Marinho, M. L. (2004). Envolvimento dos pais: incentivo à habilidade de estudo em crianças. Estudos de Psicologia, Campinas, 21, 253-260.

Discalculia do desenvolvimento

2008-10-09T16:49:00.001-03:00

O Laboratório de Neuropsicologia do Desenvolvimento (LND) está realizando um projeto de pesquisa em parceria com docentes da UFMG e da Alemanha sobre as características neuropsicológicas e genéticas de crianças e adolescentes com dificuldades de aprendizagem da aritmética. O texto abaixo foi produzido como subsídio para os participantes no projeto, mas pode ser de interesse para um público mais amplo.

Título do projeto: Discalculia do desenvolvimento em crianças de idade escolar: triagem populacional e caracterização de aspectos cognitivos e genético-moleculares

Coordenadores: Vitor Geraldi Haase (Psicologia, UFMG), Maria Raquel Santos Carvalho (Biologia Geral, UFMG) & Klaus Willmes-von Hinckelday (Neuropsicologia, Universidade de Aachen, RFA)

Cooperação internacional: Programa Probral, conveniado entre a CAPES e o DAAD

1) Quais são os objetivos do projeto?

a) Estabelecer a freqüência de ocorrência de discalculia do desenvolvimento na população em idade escolar de Belo Horizonte.

b) Caracterizar o perfil neuropsicológico das crianças com discalculia do desenvolvimento.

c) Verificar se existe uma associação entre discalculia do desenvolvimento e marcadores genético-moleculares.

2) O que é discalculia do desenvolvimento?

Discalculia do desenvolvimento é um transtorno de aprendizagem caracterizado por dificuldades persistentes com a aprendizagem da aritmética, sem que se possa identificar outras causas que expliquem as dificuldades. As dificuldades de aprendizagem da matemática podem ter muitas causas. Entre os diversos fatores que contribuem para a dificuldade de aprendizagem da aritmética podem ser mencionadas a falta de estimulação e a carência sócio-cultural e econômica, experiências inadequadas de ensino, fatores motivacionais e emocionais, tais como a fobia de matemática, déficits neurossensoriais e intelectuais etc. Quando a criança apresenta dificuldades crônicas de aprendizagem da matemática sem que seja reconhecido como contribuinte quaisquer um dos fatores mencionados acima, fala-se em discalculia específica de evolução ou discalculia do desenvolvimento.

3) Como é feito o diagnóstico de discalculia do desenvolvimento?

O diagnóstico de discalculia exige a realização de uma avaliação clinica com o objetivo de determinar a presença de inteligência normal, defasagem de pelo menos dois anos no rendimento escolar, além da ausência de outors fatores neurológicos, pedagógicos ou sócio-emocionais que possam estar contribuindo de forma decisiva para o problema. A suspeita diagnóstica de discalculia do desenvolvimento pode ser levantada por qualquer profissional das áreas de saúde ou educação. Mas o diagnóstico exige, na maioria das vezes, a concorrência de especialistas de diversas áreas. Os profissionais da medicina, p. ex., podem contribuir para a exclusão de problemas neurossensoriais que possam estar prejudicando a aprendizagem. As profissionais de psicologia contribuem com a avaliação da inteligência, do rendimento escolar, bem como avaliação neuropsicológica etc.

4) Qual a prevalência da discalculia do desenvolvimento?

A prevalência ou freqüência de ocorrência da discalculia do desenvolvimento na população em idade escolar é muito semelhante à da dislexia do desenvolvimento ou dificuldades para aprendizagem da leitura. Não existem estudos realizados no Brasil, mas em diversos países do Mundo a prevalência oscila entre 3% e 6%. Um dos objetivos do projeto é, justamente, determinar a prevalência de discalculia do desenvolvimento para a cidade de Belo Horizonte.

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5) Por que o diagnóstico de discalculia é importante?

Além de ser muito freqüente, a discalculia do desenvolvimento compromete o desenvolvimento do indivíduo de diversas formas: 1) contribui para a redução da escolarização profissional e da qualificação profissional; 2) afeta o bem-estar do indivíduo e da família, causando estresse, desmoralizando a criança, diminuído sua auto-estima, a motivação para o estudo e podendo ser um fator contributório para formas de transtornos mentais; 3) a frustração associada às dificuldades crônicas de aprendizagem associa-se ao surgimento de comportamentos desadaptativos do tipo desobediência, agressividade e comportamentos antisociais. De um modo geral, a educação matemática insuficiente compromete o funcionamento do indivíduo na vida cotidiana e social, sendo um dos principais fatores associados com desemprego e renda inferior.

6) Quais são as características que permitem aos pais e educadoras suspeitar que uma criança apresenta discalculia do desenvolvimento?

Em primeiro lugar, obviamente, as notas baixas em matemática. Mas existem outras características que são chamativas. As crianças com discalculia do desenvolvimento podem, p. ex., apresentar dificuldades para se orientar no tempo ou para estimar a quantidade de objetos ou tempo que necessitam para realizar uma dada tarefa. Nas atividades escolares estas crianças têm dificuldades persistentes com a realização de operações aritméticas, precisando contar nos dedos além da idade esperada, e, principalmente, tendo dificuldades para memorizar os fatos aritméticos (tabuada). Além disto, um número significativo de crianças com discalculia desenvolve sintomas de ansiedade e aversão á aprendizagem da aritmética. Entre os sintomas freqüentemente associados, mas que não fazem parte da síndrome, podem ser mencionadas as dificuldades de coordenação motora, desenho, leitura e escrita, comportamento social e agitação ou dificuldades de concentração.

7) Quais são os tipos existentes de discalculia do desenvolvimento?

O segundo objetivo do projeto é determinar o perfil neuropsicológico da discalculia do desenvolvimento. Existem várias fatores ou mecanismos cognitivos que contribuem para as dificuldades de aprendizagem da aritmética. Algumas crianças têm dificuldades de aprendizagem da aritmética associadas a problemas com a linguagem escrita. Cerca de 40% das crianças com discalculia do desenvolvimento apresentam dificuldades associadas de aprendizagem da aritméticas. Nas crianças com dislexia as dificuldades aparecem sob a forma de déficits na leitura dos símbolos ou operadores aritméticos: “+”, “_”, “X”, “/”. Freqüentemente as crianças disléxicas também apresentam dificuldades com a memorização dos fatos aritméticos, precisando fazer contas com os dedos.

Um outro grupo de crianças com dificuldades persistentes de aprendizagem da aritmética apresenta sintomas associados do transtorno do déficit de atenção por hiperatividade, caracterizados por déficits de concentração, impulsividade e agitação. Estas crianças têm dificuldades de memória que as impedem de armazenar corretamente os fatos aritméticos. A criança começa a ler uma conta, aí se distrai, já não se lembra mais o que fazer, aprende errado etc.

Um terceiro grupo de crianças com discalculia do desenvolvimento têm déficits associados a problemas no processamento visoespacial. A notação arábica permite que diversas operações aritméticas sejam realizadas por meio de algoritmos que facilitam os cálculos. Ocorre que os algoritmos arábicos exigem que o indivíduo tenha a capacidade de representar e manipular informações de natureza visoespacial P. ex., o sistema notacional arábico se baseia no conceito de valor posicional. Isto é, conforme a posição ocupada pelo algarismo, da direita para a esquerda, ele vai assumir o valor de um múltiplo de 10. Este é um dos conceitos mais difíceis para diversas crianças com discalculia. As dificuldades com o valor posicional se tornam mais evidentes quando é necessário usar os algoritmos arábicos para operações com números de dois ou mais algarismos que exigem empréstimos entre as casas. Problemas neuropsicológicos que afetam o processamento das noções visuais de espaço podem, portanto, comprometer a aprendizagem da aritmética.

Finalmente, algumas crianças com discalculia apresentam deficiências na própria noção de número. Os seres humanos dispõem de dois sistemas principais para representar as noções de número ou magnitude, um sistema aproximativo e um sistema exato. O sistema aproximativo ou inexato é de natureza não-simbólica, sendo muito importante quando queremos estimar, de forma grosseira, o tempo necessário para realizar uma tarefa, ou a quantidade de um certo ingrediente que se deseja acrescentar em uma receita. A representação não-simbólica de numerosidade já é observada em bebês de algumas semanas, bem como em animais. A representação precisa de número depende da interação do sistema não-simbólico com a linguagem. É somente através dos símbolos verbais ou algarismos arábicos que conseguimos representar de forma exata as quantidades. A criança adquire a noção precisa de numerosidade aprendendo a contar. As evidências disponíveis sugerem que algumas crianças com discalculia do desenvolvimento têm dificuldades mais graves, devidas a uma insuficiência de desenvolvimento da própria noção de número.

8) Por que é importante reconhecer o tipo de discalculia do desenvolvimento apresentado pela criança?

A importância da caracterização do perfil neuropsicológico de discalculia se relaciona às intervenções pedagógicas. Se a dificuldade é mais verbal, os déficits podem ser compensados através de estratégias de estimação não-simbólica. Se o déficit é mais espacial, o ensino deve se basear em estratégias verbais. Caso, entretanto, haja evidências de um comprometimento do próprio conceito de número a situação é mais complexa. Há pouca coisa que se possa fazer por estes indivíduos. Felizmente, estes casos são raros. Mesmo nos casos de déficits no próprio conceito de numerosidade o reconhecimento da natureza do problema é o primeiro passo para ajudar o indivíduo, a família e os educadores a aceitá-los.

9) Contar nos dedos é anormal?

Não, contar nos dedos não é anormal. Todos seres humanos aprendem a contar usando os dedos. Uma evidência neuropsicológica importante para isto é que as áreas cerebrais, no lobo parietal, que representam os números são vizinhas àquelas que representam os dedos. Crianças em idade pré-escolar que usam os dedos de forma eficiente para contar e realizar operações têm desempenho superior em aritmética na idade escolar. O treinamento do uso dos dedos na idade pré-escolar promove a aprendizagem da aritmética. As crianças deixam de contar sistematicamente nos dedos na transição entre a 2ª. e a 3ª. série, quando automatizam a tabuada. Esporadicamente, as crianças ainda lançam mão da estratégia de contar nos dedos e isto não é anormal. A persistência do uso sistemático dos dedos associada á deficiência na memorização da tabuada constitui, entretanto, um sinal de alerta após uma certa idade.

10) Quais são as causas da discalculia do desenvolvimento?

As causas das dificuldades crônicas e persistentes de aprendizagem da aritmética não associadas a problemas pedagógicos, motivacionais, intelectuais ou sócio-culturais ainda não estão definitivamente estabelecidas. As evidências indicam uma disfunção neurológica de origem genética. As evidências para isto são relacionadas a 1) comorbidade entre discalculia do desenvolvimento e outros transtornos cognitivos de origem neurológica, 2) agregação familiar e herdabilidade elevada das dificuldades de aprendizagem da aritmética, 3) presença de discalculia do desenvolvimento como um sintoma central em muitas síndromes genéticas. O terceiro objetivo do projeto se refere, justamente, ao exame da possibilidade de algumas formas de discalculia do desenvolvimento se associem a variações no código genético presentes em algumas síndromes genéticas. A hipótese com a qual estamos trabalhando é que alguns indivíduos com formas frustras de síndromes genéticas, tais como a síndrome de Turner e síndrome velocardiofacial, podem apresentar apenas dificuldades de aprendizagem da matemática, sem os outros sintomas.

11) O que é ansiedade matemática?

Ansiedade matemática é um tipo de transtorno fóbico apresentado por alguns indivíduos. Geralmente, em decorrência de alguma experiência negativa com a aprendizagem de matemática o indivíduo desenvolve um baixo auto-conceito no quanto à sua habilidade de aprender matemática. A pessoa com fobia de matemática desenvolve sintomas de ansiedade quando pensa no assunto ou quando se confronta com a necessidade de realizar operações aritméticas ou estudar o assunto. A ansiedade matemática pode causar comportamentos evitativos em relação ao assunto, compromentendo o desenvolvimento educacional do indivíduo. Sabe-se que a ansiedade matemática é comum na população, que ela é socialmente mais aceita do que as dificuldades de aprendizagem da leitura. Não está clara a relação entre ansiedade matemática e outras formas de transtorno de ansiedade. É sabido também que a comportamento fóbico em relação à matemática está presente nos indivíduos com discalculia. Mas não se sabe exatamente qual é a freqüência de indivíduos fóbicos que não apresentam discalculia.

12) Existem tratamentos eficazes para a discalculia do desenvolvimento?

Existem sim. Idealmente, os transtornos de aprendizagem deve ser tratados a partir de um conceito multidisciplinar, biopsicossocial. A avaliação deve ser abrangente e considerar todos os possíveis fatores que possam estar contribuindo para o problema. O cerne do atendimento é psicopedagógico, mas outros profissionais podem contribuir de forma significativa. O médico neurologista, p. ex., pode excluir e/ou tratar fatores agravantes, tais como transtornos de ansiedade, depressão hiperatividade, epilepsia etc. As psicólogas desempenham um papel importante no diagnóstico do potencial intelectual, perfil neuropsicológico bem como diagnóstico e tratamento de fatores motivacionais e afetivos correlatos. Outros profissionais, como fonoaudiólogas e terapeutas ocupacionais podem contribur significativamente no atendimento de dificuldades da linguagem e/ou da coordenação motora, atenção etc. O ideal é que o plano de tratamento seja formulado de forma colaborativa entre a criança, os pais, as educadoras e os demais profissionais. Uma avaliação neuropsicológica permite reconhecer os pontos fortes e fracos da crianças, contribuindo para o planejamento das estratégias mais eficazes de intervenção. O tratamento deve focalizar os níveis orgânico, educacional e psicológico. Apesar de o tratamento ser multidisciplinar, nem todas as intervenções devem ser realizas simultaneamente. O tratamento é implementado a longo prazo e envolve um custo enorme em termos de recursos de trabalho e tempo, emocionais, financeiros etc. Devem ser estabelecidas prioridades, de comum acordo entre os envolvidos. Nenhum tratamento será eficaz se não for aceito pelo cliente principal que é a criança. É preciso considerar também e fazer bom uso dos recursos disponíveis na comunidade. O atendimento deve ser coordenado por um profissional de referência, o chamado case manager, no qual a família e o cliente confiam e o qual conhece a fundo o caso e as necessidades da criança.

13) Como os fatores motivacionais interferem no sucesso da aprendizagem de matemática?

Os seres humanos somente se motivam para fazer aquilo que percebem estar ao alcance da sua competência. Quando a pessoa acredita que ela consegue realizar uma tarefa com um pequeno esforço, ela irá dispender energia na realização da mesma. Caso a pessoa perceba a tarefa como estando acima do seu alcance, ela se desmotiva. As dificuldades de aprendizagem desmotivam e desmoralizam a criança, além de desgastarem as relações familiares. Crianças, pais e educadoras ficam ansiosas e frustradas em função do mau rendimento escolar. A atenção dos pais e educadores concentra-se nas dificuldades, desviando-se dos comportamentos adaptativos das crianças, os quais são dados de barato. O foco nas dificuldades e negligência dos comportamentos adaptativos constitui uma forma de reforçamento diferencial, o qual agrava ainda mais o problema.

Confrontada com dificuldades persistentes, com um nível de exigência percebido como acima das suas possibilidades, percebendo a ansiedade comunicada de forma implícita pelos adultos, a criança vai progressivamente se desmoralizando e se desmotivando para o estudo. O passo seguinte neste contínuo é o agravamento das dificuldades de aprendizagem acompanhado do surgimento e/ou agravamento das dificuldades disciplinares e comportamentais freqüentemente comórbidas com os transtornos de aprendizagem.

Uma das formas mais eficazes de atenuar as dificuldades motivacionais e ajudar a resolver os problemas de aprendizagem é representado pela proposta da aprendizagem sem erro. A aprendizagem sem erro se baseia no pressuposto de que o erro interfere de diferentes maneiras com a aprendizagem. Após aprender errado o trabalho é dobrado para desaprender o errado e aprender o certo. O erro interfere com a aprendizagem. O fracasso frusta, desmotiva e desmoraliza. O primeiro passo então é realizar um diagnóstico preciso do perfil de pontos fracos e fortes, do domínio dos conteúdos curriculares e do estilo de aprendizagem e pensamento do aluno.

A partir do diagnóstico do nível de domínio curricular, do estilo cognitivo e do perfil de pontos fortes e fracos é possível programar o grau de dificuldade das tarefas, de modo tal que elas se situem ao alcance do aluno, com um pequeno esforço. As técnicas de ensino programado ilustram o processo. O grau de dificuldade é hierarquizado e a aprendizagem procede passo a passo. Os novos conteúdos são introduzidos gradualmente. Os pressupostos para a compreensão dos novos conteúdos foram recentmente exercitados no passo imediatamente anterior da seqüência. Testes são realizados com freqüência, para verificar o progresso. As respostas às questões de testes constam na própria pergunta. O sucesso na realização dos testes com dificuldade progressiva permite que o aluno acompanhe seu próprio progresso e desenvolva um auto-conceito de competência para aprendizagem. A redução da frustração crônica associada ao fracasso promove a motivação, reduz a ansiedade e extingue progressivamente os comportamentos inadequados.

14) O que é o transtorno não-verbal de aprendizagem?

O transtorno não-verbal de aprendizagem (TNVA) é uma forma de dificuldade crônica de aprendizagem escolar de provável causa neurodesenvolvimental que apresenta a discalculia do desenvolvimento como um dos seus sintomas principais. Os transtornos de aprendizagem escolar podem ser classificados como verbais, não-verbais ou mistos. Fala-se em transtorno específico de aprendizagem quando uma criança apresenta dificuldades crônicas de aprendizagem, as quais não podem ser atribuídas a déficit intelectual, inadequações pedagógicas ou transtornos psiquiátricos. Com uma prevalência em torno de 5% a dislexia-disortografia constitui o exemplo mais freqüente e típico de transtorno verbal de aprendizagem. O TNVA compromete cerca de 1% das crianças em idade escolar e se expressa sob a forma de 1) incoordenação motora, 2) déficits visoespaciais, 3) discalculia, 4) déficits no pensamento inferencial, principalmente não-verbal e cognição social.

Apesar de terem inteligência na faixa da normalidade, as crianças com TNVA são freqüentemente confundidas com casos de retardo mental. As dificuldades de aprendizagem são persistentes. Estes indivíduos são pouco intuitivos e necessitam de uma espécie de manual de instrução verbal para compreender o mundo e funcionar adaptativamente. Os pontos fortes destas crianças são o vocabulário, a sintaxe, mecânica da leitura e escrita e a memória auditivo-verbal. Muitos indivíduos são verbosos. Do ponto de vista social estes indivíduos podem exibir comportamentos inadequados, desajeitados, sendo socialmente rejeitados. As dificuldades com a realização de inferências não-verbais faz com que estes indivíduos tenham muita dificuldade para ler o ambiente, para decodificar os sentimentos e emoções alheios. O comportamento pode se tornar então inadequado. O indivíduo ri na hora errada. Ou então demonstra afetos negativos quando não deveria. A tendência a uma interpretação literal dos enunciados dificuldade a interação social e a compreensão da leitura. Na idade pré-escolar as crianças com TNVA podem ser agitadas, mas gradualmente as dificuldades emocionais associadas com ansiedade e baixa auto-estima adquirem predomínio no quadro psiquiátrico associado.
O TNVA constitui o fenótipo cognitivo de muitas síndromes adquiridas tais como a síndrome fetal alcoólica, ou genéticas. Entre as principais síndromes genéticas que se caracterizam por um perfil de tipo TNVA podem ser mencionadas a síndrome de Turner, a síndrome velocardiofacial, a síndrome de Asperger, a síndrome de Williams e outras. O reconhecimento do TNVA é importante por vários motivos. Em primeiro lugar para não confundir estes indivíduos com deficientes. Em segundo lugar para estabelecer expectativas realistas de desempenho. O vocabulário adequado e a verbosidade podem fazer com que pais e educadores desenvolvem expectativas irrealistas de desempenho, as quais, quando frustradas, desorientam todas as partes interessadas. Mas, principalmente, o diagnóstico é importante devido a suas implicações pedagógicas. Como os indivíduos com TNVA são pouco intuitivos eles não aprendem bem espontaneamente, fazendo inferências a partir da interação com situações-problema ou em situações sociais com colegas. Os indivíduos com TNVA exigem formas mais dirigidas de ensino, programadas, baseadas em técnicas de verbalização explícita e de memorização de instruções.

IV Curso de férias de Neuropsicologia

2007-06-01T16:00:00.000-03:00

O diagnóstico de localização em neuropsicologia

Palestrante: Prof. Dr. Vitor Geraldi Haase

Ementa: A neuropsicologia é uma área interdisciplinar que congrega várias disciplinas da saúde e da educação para investigar as bases neurológicas do comportamento com o intuito de desenvolver métodos de diagnóstico e intervenção que possibilitem a educação e promoção da qualidade de vida de pacientes e familiares. A neuropsicologia se fundamenta em um tripé de conhecimentos relacionados à psicometria, epidemiologia clínica das doenças neuropsiquiátricas e aos modelos de correlação estrutura-função. A neuropsicologia não se reduz à aplicação de testes psicológicos e sua interpretação em termos de um referencial normativo psicométrico. O exercício da neuropsicologia consiste na interpretação dos achados clínicos em termos de modelos de como as diversas funções mentais são representadas no cérebro. A correlação estrutura-função caracteriza o método especificamente neuropsicológico de investigação clinica. Neste curso serão revisados os princípios de correlação anátomo-clínica tal como aplicados ao diagnóstico neuropsicológico. O referencial teórico adotado é o da neurociência cognitiva, incorporando resultados dos estudos de neuroimagem funcional e reinterpretando os achados clássicos em termos de modelos de processamento de informação.

Público alvo: Estudantes e profissionais da saúde e educação.

Local: Auditório Profa. Sônia Viegas
FAFICH-UFMG: Av. Antônio Carlos, 6627.

Data e Horário: 9, 10, 11, 12 e 13 de julho das 8:00 às 12:00 horas.

Programa:

* O lado neurológico da neuropsicologia

* Princípios de correlação anátomo- clínica em neuropsicologia

* O diagnóstico no eixo látero-lateral

* O diagnóstico no eixo ântero-posterior

* O diagnóstico no eixo vertical

Investimento: (certificado incluso)
Estudantes: R$ 70,00
Profissionais: R$ 210,00

Vagas: 100 (cem).

Documentação exigida:
Comprovante de matrícula ou carteira profissional na área de saúde ou educação.

Bibliografia:

Será entregue um cd, contendo uma seleção de artigos de periódicos, bem como uma apostila eletrônica abordando todos os temas tratados durante o curso.

Inscrição: a partir de 04/06/2007

FUNDEP:
Av. Presidente Antônio Carlos, 6627 – Praça de Serviços.
www.fundep.br/cursos

O que é o transtorno não-verbal de aprendizagem?

2007-04-26T15:44:00.000-03:00

Vitor Geraldi Haase

O transtorno não-verbal de aprendizagem (TNVA) é um transtorno específico de aprendizagem caracterizado por dificuldades nas seguintes áreas: coordenação motora e percepção somatosensorial; cognição visoespacial; inferências indutivas; aritmética; cognição e habilidades sociais. A denominação TNVA e sua caracterização sindrômica são derivadas dos estudos do neuropsicólogo Byron Rourke da Universidade de Windsor, Canadá (www.nld-bprourke.ca).

Prevalência: Não existem estudos populacionais sobre a prevalência do TNVA, mas é possível estimar que as crianças com transtornos de aprendizagem correspondam a 10% da população em idade escolar e que ao menos 1% destas apresentem o TNVA. O TNVA corresponde a 10% dos motivos de consulta por dificuldades de aprendizagem.

Quadro clinico: O principal motivo de encaminhamento no TNVA são as dificuldades de aprendizagem, as quais constituem um enigma para os educadores e profissionais de saúde. A criança não aprende, apesar de conseguir se comunicar razoavelmente bem do ponto de vista verbal e, muitas vezes, não parecer retardada. As dificuldades visoespaciais, de comportamento e de socialização são freqüentemente observadas e relatadas pelos pais e educadores, mas não são valorizadas e raramente constituem motivo da consulta. Pode haver história prévia de dificuldades de desenvolvimento na primeira infância, inclusive um certo atraso na aquisição da linguagem, havendo posterior compensação. Na maioria das vezes não existe queixa de dificuldades com a alfabetização inicial. As dificuldades de leitura se referem, quase sempre a dificuldades de interpretação de textos.

As crianças com TNVA são descritas como desajeitadas ou descoordenadas. Apresentam dificuldades para aprender a andar de bicicleta, para amarrar os cadarços dos sapatos e com atividades esportivas.

As dificuldades de representação podem ser evidenciadas em tarefas de desenhos. De um modo geral, os desenhos são imaturos, simplificados e as relações espaciais não são adequadamente preservadas. Além da interpretação de textos, a aritmética é a área de aprendizagem mais comprometida.

Os indivíduos com TNVA apresentam dificuldades para decorar a tabuada, bem como para realizar operações aritméticas mais complexas, principalmente para dominar o algoritmo da subtração, multiplicação e divisão de números maiores do que a dezena.

As crianças com TNVA podem descritas como tímidas, ingênuas e sem malícia. Apresentam dificuldades para compreender os aspectos implícitos na interação social e na linguagem, principalmente a linguagem metafórica, a ironia e o sarcasmo. Em alguns casos existe sobreposição com o espectro autista (alterações qualitativas na socialização – estranheza, socialização intrusiva).

O pensamento é concreto, mas os indivíduos com TNVA não são intuitivos, apresentando muita dificuldade para aprender com a experiência. A aprendizagem exige instrução explícita e prática exaustiva.

Modelo neuropsicológico: O modelo neuropsicológico do TNVA considera a existência de pontos fortes e pontos fracos no perfil de habilidades. O modelo também considera que alguns déficits (ou habilidades) são mais fundamentais, enquanto outros são derivados. Os déficits subjacentes dizem respeito ao esquema corporal, psicomotricidade, processamento visoespacial e processos inferenciais (principalmente capacidade de indução). As manifestações secundárias e terciárias se manifestam como: dificuldades com a caligrafia; dificuldades com a prosódia, pragmática e interpretação de textos, dificuldades com matemática; déficits na exploração do ambiente e adaptação à novidade; incompetência social; instabilidade emocional. Da mesma forma as habilidades mais fundamentais preservadas relacionam-se com a fonologia, o vocabulário e a memória auditiva e verbal. As habilidades derivadas podem ser identificadas nas áreas da mecânica da leitura e da habilidade de decorar.

Correlação anátomo-clinica: Inicialmente acreditou-se que as dificuldades dos indivíduos com TNVA poderiam ser explicadas como uma disfunção do hemisfério direito, em analogia ao que é observado em crianças e adultos com lesões adquiridas e congênitas do hemisfério direito. A partir do advento dos métodos de neuroimagem ficou claro, entretanto, que as lesões do hemisfério direito são relativamente raras como causa de TNVA, enquanto os comprometimentos da substância são muito mais freqüentes, tais como observados na hidrocefalia congênita, síndrome fetal alcoólica e muitas síndromes genéticas onde ocorre disgenesia do corpo caloso e de outras estruturas da substância branca. Adicionalmente o padrão específico pode ser constatado em outras condições tais como as seqüelas de tratamento profilático para leucemia, nas quais sabidamente ocorrem comprometimento da substância branca. A partir destas observações foi desenvolvido o modelo da substância branca, o qual postula que o comprometimento do hemisfério direito é condição necessária enquanto o comprometimento da substância branca é condição suficiente para a ocorrência das manifestações de TNVA. Como no hemisfério esquerdo predominam as fibras de conexão córtico-cortical de curta distância (fibras arciformes ou fibras em U) tal hemisfério pode se caracterizar por um estilo mais analítico de processamento de informação. O hemisfério direito, por sua vez, funciona de modo mais holístico em decorrência do maior volume de fibras de conexão córtico-cortical de longa distância. Lesões ou disfunções da substância branca podem, portanto, repercutir mais sobre as funções do hemisfério direito. Uma das doenças em que o modelo da substância branca encontra mais apoio empírico é a leucodistrofia metacromática, na qual as fibras arciformes são seletivamente poupadas. Um padrão típico de TNVA tem sido observados tanto em crianças quanto adultos com leucodistrofia metacromática.

Diagnóstico: O diagnóstico de TNVA é realizado clinicamente a partir da presença de uma série de critérios: 1. Déficits bilaterais na percepção tátil, geralmente mais acentuados à esquerda do corpo. A percepção tátil simples pode normalizar-se com o tempo, mas a interpretação de estímulos táteis mais complexos permanece alterada; 2. Déficits bilaterais na coordenação psicomotora, geralmente mais acentuados à esquerda do corpo. Habilidades motoras simples e repetitivas podem normalizar-se com a idade, mas habilidades motoras mais complexas permanecem alteradas ou tendem a piorar em relação às normas; 3. Habilidades organizacionais visoespaciais extremamente comprometidas. Discriminações visuais simples podem normalizar-se com a idade. Com a idade os déficits visoespaciais tendem a piorar comparativamente às normas; 4. Dificuldades importantes para lidar com situações ou informação nova ou complexa. Forte tendência a confiar em estratégias rotineiras, reações e respostas decoradas (freqüentemente inapropriadas para a situação). Dificuldade para adequai as respostas de acordo com o feedback recebido. Freqüentemente também: uso de respostas verbais apesar de a situação requisitar um outro enfoque. Essas tendências persistem ou tendem a piorar com a idade; 5. Déficits importantes na solução não-verbal de problemas, formação de conceitos e testagem de hipóteses; 6. Distorções na percepção e orientação temporal; 7. Habilidades verbais decoradas bem desenvolvidas (vocabulário, facilidade para decorar); 8. Verbosidade rotineira e repetitiva, com alterações no conteúdo da linguagem e dificuldades nos aspectos pragmático-comunicacionais; 9. Déficits importantes na mecânica aritmética e na compreensão de leitura comparativamente às habilidades adequadas de leitura de palavras isoladas; 10. Déficits importantes na percepção, juízo e interação social, freqüentemente levando a isolamento social. Freqüentemente estressados em situações de novidade social, com ansiedade extrema, chegando a pânico em tais situações. Alta probabilidade de desenvolver psicopatologias internalizantes, como depressão, a partir da pré-adolescência.

Diagnóstico diferencial: O diagnóstico diferencial envolve distinguir o TNVA de quadros de deficiência mental, TDAH forma predominantemente desatenta, transtorno afetivo bipolar e transtorno do espectro autista.

Avaliação neuropsicológica: A avaliação neuropsicológica deve compreender os domínios da inteligência, desempenho escolar, habilidades sensório-motoras, processamento visoespacial, aritmética e funcionamento psicossocial

Em muitos pacientes é possível observar no WISC um padrão de dissociação inverso ao da dislexia: QI de execução muito inferior ao QI verbal. Nas escalas verbais do WISC é típico déficit no desempenho no subteste Aritmética. O TNVA é uma das raras situações em que o teste das Matrizes Progressivas de Raven não é um procedimento adequado. O Raven subestima a inteligência dos pacientes com TNVA uma vez que se baseia justamente nos processos de raciocínio que estão mais comprometidos na síndrome: raciocínio indutivo por analogia em função de padrões visuais. O subteste Vocabulário do WISC é melhor. O desempenho escolar pode ser avaliado por meio do TDE (Teste de Desempenho Escolar), no qual o desempenho deve situar-se na faixa da normalidade para a leitura de palavras isoladas. A avaliação psicomotora deve incluir tarefas que avaliem orientação direita-esquerda, topognosia, gnosias digitais, estereognosia, grafoestesia, ritmo, persistência motora, tarefas motoras cronometradas como ou 9-Hole-Peg Test ou similar, diadococinesia
coordenação recíproca das mãos (Oseretski), seqüências de Luria, instruções conflitantes, vai – não vai, perseveração, paratonia, sincinesias etc.

Comorbidades psiquiátricas: Na idade pré-escolar as crianças com TNVA podem apresentar transtornos externalizantes associados: hiperatividade e dificuldades disciplinares. A partir da pré-adolescência começam a surgir transtornos internalizantes: ansiedade e depressão

Etiologia: O TNVA constitui o fenótipo cognitivo de muitas síndromes genéticas e não-genéticas, tais como síndrome fetal alcoólica, hidrocefalia obstrutiva congênita, síndrome de Turner, síndrome do sítio frágil do cromossoma X em mulheres, hipotireoidismo congênito tratado, síndrome velo-cárdio-facil, síndrome de Sotos, síndrome de Joubert, síndrome de Costello, síndrome de Aarskog etc. Muitas dessas entidades nosológicas apresentam como denominador comum o comprometimento da substância branca, leucodistrofia metacromática, seqüelas de tratamento profilático para leucemia etc..

Impacto Psicossocial: Como as crianças e adolescentes apresentam um desempenho lingüístico aparentemente normal criam-se expectativas de desempenho acima da capacidade real da criança, as quais são inevitavelmente frustradas. O impacto psicossocial é complicado pelas comorbidades com transtornos externalizantes na idade pré-escolar e transtornos internalizantes a partir da pré-adolescência.

Prognóstico: Não existem estudos longitudinais publicados sobre o desenvolvimento a longo-prazo de crianças com TNVA. O TNVA compromete o funcionamento independente do indivíduo de uma maneira que os transtornos do hemisfério esquerdo, como p. ex. a dislexia, não fazem. As disfunções do hemisfério direito têm pior prognóstico do as disfunções do hemisfério esquerdo uma vez que impactam sobre o funcionamento social independente.

Implicações educacionais: As habilidades motoras e visoespaciais não melhoram com treinamento. Em algum ponto é preciso desistir dos esforços de remediação nessas áreas. O treinamento em habilidades sociais dá bons resultados do ponto de vista da integração e autonomia social.

As abordagens construtivistas e sócio-construtivistas podem ser contra-indicadas em indivíduos com TNVA. Os indivíduos com TNVA apresentam deficiência nos processos de intuição e muita dificuldade para aprender espontaneamente na interação social. O ensino das crianças e adolescentes com TNVA deve se basear nos métodos tradicionais de “decoreba” (“practice and drill”), capitalizando sobre as boas habilidades de memorização verbal.

Os indivíduos com TNVA se beneficiam da explicitação do contexto, do objetivo das tarefas e do modo de atingi-los. O treinamento em auto-instrução verbal a partir da estruturação verbal de rotinas altamente praticadas é o método mais eficaz de ensino para os indivíduos com TNVA. A aprendizagem exige instrução explícita e prática exaustiva

Leituras recomendadas

Johnson, D. J. & Myklebust, H. R. (1987). Distúrbios de aprendizagem. Princípios e práticas educacionais (2ª. ed.). São Paulo: Pioneira.

Pennington, B. P. (1998). Diagnóstico dos transtornos de aprendizagem. Um arcabouço neuropsicológico. São Paulo: Pioneira.

Rourke, B. P. (1989). Nonverbal learning disability. The sundrome and the model. New York: Guilford.

Rourke, B. P. (Org.) (1995). Syndrome of nonverbal learning disabilities. Neurodevelopmental manifestarions. New York: Guilford.

Curso de férias de neuropsicologia - Julho de 2006

2006-10-16T08:45:00.000-03:00

Da época do doutorado na Alemanha

2006-09-25T22:22:00.000-03:00

O que é uma deficiência?

2006-09-21T23:36:00.000-03:00

Uma deficiência não é apenas uma característica do individuo, mas, principalmente, uma característica da relação do indivíduo com o meio. Um processo bem-sucedido de reabilitação deve se embasar, portanto, em uma análise dos pontos fortes e pontos fracos do cliente e do grau em que as expectativas do ambiente estão sendo preenchidas por esse indivíduo. Numa sociedade iletrada e sem uma pedagogia formal, p. ex., não existem indivíduos disléxicos nem tampouco o comportamento agitado de determinadas crianças perturba o ambiente em culturas onde as pessoas vivem ao ar livre e não confinadas em prédios. O processo de reabilitação pode consistir tanto de esforços para melhorar o padrão de desempenho do cliente quanto de medidas para reduzir ou modificar as exigências e expectativas. Em certas circunstâncias pode ser mais estratégico modificar as expectativas. Quando pais e educadores têm expectativas muito altas em relação ao desempenho da criança, tais expectativas se verão inevitavelmente frustradas e o resultado poderá ser a desmoralização da criança, cuja auto-estima diminuirá, bem como dos pais e educadores que alimentarão dúvidas sobre habilidades educacionais.

Expectativas que o indivíduo não pode cumprir, contribuem assim para agravar suas dificuldades. Da mesma forma, a ausência ou expectativas muito baixas também contribuem para agravar as deficiências. Quando os pais e educadores têm expectativas escassas em relação à capacidade de um aluno ou filho, tendem a investir e a estimular menos esse indivíduo. As discrepâncias entre as expectativas do ambiente e o nível de desempenho do indivíduo contribuem para criar um ciclo vicioso de interações comportamentais que agrava as dificuldades existentes, Não é surpreendente então que intervenções psicológicas relativamente simples consigam produzir grandes melhorias na adaptação funcional ao promoverem padrões mais realistas de expectativas. O exame neuropsicológico contribui com informação que permite uma avaliação verídica do perfil de dificuldades e potencialidades do cliente enquanto as técnicas de análise e modificação do comportamento promovem padrões mais adaptativos de interação. O modelo cognitivo-comportamental exige, entretanto, um mínimo de motivação e capacidade de organização e de participação do cliente e de sua família. No caso de famílias multiproblemáticas, caracterizadas por dificuldades sociais, emocionais e cognitiva mais graves, o enfoque cognitivo-comportamental pode não resultar em benefícios tão nítidos, havendo necessidade de um enfoque familiar sistêmico e/ou de assistência social.

O trabalho reabilitativo exige um enfoque operacional à definição e mensuração das “deficiências”, ou seja, dos impactos das diversas condições de saúde sobre a criança e sua família. No início da década de 1980 a Organização Mundial da Saúde desenvolveu a Classificação Internacional das Deficiências, Incapacidades e Desvantagens (CIDID) Três são os níveis principais de impacto das condições de sáude conforme a CIDID. As deficiências (impairments) correspondem aos efeitos no nível orgânico, como p. ex. uma afasia ou uma amnésia. As incapacidades (disabilities) consistem dos efeitos das condições de saúde no nível das atividades desempenhadas pelo indivíduo, como p. ex, as dificuldades comucacionais decorrentes de uma afasia ou as dificuldades de manter compromissos no caso de uma amnésia. Por último, no nível das desvantagens (handicaps) são considerados os efeitos sobre a participação e o desempenho de papéis familiares e sociais, como a capacidade de manter um emprego remunerado.

A CIDID não chegou a ser aprovada pela Assembléia Geral da ONU. Por pressão dos grupos de advocacia dos portadores de deficiência ela foi reformulada. Os termos adotados foram considerados pejorativos e substituídos. Assim, deficiência passou a se denominar “estrutura e função do organismo”, incapacidade foi chamada de “atividades” e desvantagem foi denominada “participação”. Mas as mudanças não foram apenas terminológicas; com a aprovação da nova Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), o modelo tornou-se mais dinâmico e interativo. O modelo da CIDID era linear e seqüencial, prevendo uma cadeia de relações causais que começava com a deficiência, passava pela incapacidade e terminava na desvantagem. O modelo da CIF prevê a existência de interações recursivas entre os níveis e enfatiza a importância das variáveis ecológicas no processo.

Uma tarefa indispensável à neurorreabilitação é a obtenção de dados sobre a prevalência dos diversos tipos de impactos das doenças neurológicas e transtornos do desenvolvimente sobre a funcionalidade, atividades e participação dos clientes e de suas familias. Sem informações sobre as conseqüências funcionais e adaptativas das diversas condições neuropsicológicas é impossível planejar as necessidades de assistência. Um programa imprescindível de pesquisa é, portanto, a pesquisa da freqüência das diversas formas de impacto. O modelo da CIF foi adaptado, p. ex, para uso com portadores de paralisia cerebral e suas famílias,

O que é reabilitação neuropsicológica?

2006-09-21T23:26:00.000-03:00

A neurologia sempre foi famosa por, supostamente, ser uma especialidade caracterizada por diagnósticos brilhantes e escassas possibilidades terapêuticas. Isso mudou muito nos últimos anos, graças ao desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas e medicações para enxaqueca, epilepsia, esclerose múltipla, doença de Alzheimer etc. Permanecem verdade, entretanto, os fatos de que muitas doenças neurológicas são crônicas, ou seja, incuráveis, e de que as possibilidades de regeneração neuronal após lesões são escassas. Mas progressos enormes foram realizados também na área de reabilitação.

A reabilitação é a área da saúde que trata da prevenção terciária. A prevenção primária ou prevenção propriamente dita, objetiva reduzir a incidência das doenças, ou seja, o surgimento de novos casos. A prevenção secundária, ou medicina curativa, objetiva reduzir a prevalência das doenças, isto é, aliviar os sintomas ou curar. Os objetivos da prevenção terciária ou reabilitação dizem respeito à independência funcional, qualidade de vida e adaptação psicossocial. A reabilitação neurológica é a área da medicina que cuida da prevenção terciária no caso das condições neurológicas (e psiquiátricas também).

Existem dois modelos teóricos principais de reabilitação neuropsicológica: a restituição funcional e a compensação. A abordagem de restituição funcional se baseia no conceito de neuroplasticidade e o objetivo é restabelecimento do nível prévio de funcionamento. O modelo de compensação utiliza-se de estratégias cognitivas e comportamentais visando suprir de maneiras alternativas os papéis funcionais dos sistemas neuronais lesionados. As técnicas de reabilitação podem ser efetivas do ponto de vista da recuperação funcional, mas são mais eficazes na manutenção da independência funcional, qualidade de vida e promoção do desenvolvimento, principalmente no caso de doenças crônicas progressivas. Um exemplo extremamente bem-sucedido de recuperação funcional é a restituição da visão por meio de técnicas psicofísicas de estimulação em crianças pequenas que apresentam defeitos de campo visual conseqüentes leucomalácia periventricular. Outro exemplo de restituição funcional eficiente é o treinamento da discriminação de seqüências temporais rápidas que promove o desenvolvimento da linguagem em algumas crianças com transtorno específico do desenvolvimento da linguagem oral.

A terapia por indução de restrições é uma nova abordagem à reabilitação neuropsicológica que se baseia no conceito de plasticidade dependente de uso. Resultados experimentais em animais adultos demonstraram que existem mecanismos de competição sináptica em diversas áreas cerebrais. Se o 2º. dedo da mão direita um macaco adulto é amputado, observa-se após alguns meses alterações na representação cortical dos dedos da mão direita no córtex somatosensorial esquerdo. Aquelas unidades neuronais que representavam o 2º. dedo são recrutadas e passam a fazer parte das assembléias neuronais que representam outros dígitos, como o 1º. ou o 3º. Os achados do grupo de Merzenich indicam que existem interações competitivas no nível sináptico e que os padrões de interconexão sináptica são dependentes do nível de atividade. Se as unidades neuronais remanescentes após uma lesão cerebral não forem estimuladas pelo exercício da função a que estavam previamente alocadas, elas tenderão, portanto, a ser recrutadas para participar de outros circuitos funcionais. O pressuposto da terapia de indução de restrições consiste assim em forçar o uso do sistema lesado. Um paciente com hemiplegia, por exemplo, participa diariamente por algumas horas de um ambiente terapêutico em que é impedido de usar o membro sadio e forçado, com supervisão de terapeutas, a usar o membro afetado. No caso de pacientes afásicos, os clientes interagem em grupos onde a comunicação não-verbal é ignorada e a comunicação verbal é reforçada gradualmente por meio de técnicas de modelagem.

Um exemplo de compensação na área da reabilitação neuropsicológica é a utilização de agendas de memória e o NeuroPager. Diversos casos foram relatados em que os esforços reabilitativos com técnicas compensatórias foram extremamente eficazes. Os clientes eram indivíduos jovens que sofriam de amnésia secundária a traumatismo crânio-encefálico. Através de treinamento comportamental exaustivo os clientes conseguiram readquirir sua independência funcional, chegando inclusive a morar sozinhos e a assumir algumas atividades laborais limitadas e sob supervisão. As principais técnica utilizadas na reabilitação da memória são as compensações: gravador, agenda de memória, check-lists etc. A introdução dos métodos portáteis de comunicação à distância permitiu o desenvolvimento do NeuroPager, um sistema de comunicações que o cliente carrega consigo e através do qual a equipe de reabilitação e a família podem monitorizar suas atividades. O NeuroPager permite, p. ex., que o cliente acesse a central quando se perder na rua ou quando tiver dúvida sobre alguma tarefa que precisa executar etc.

Os exemplos mencionados servem mais para demonstrar o potencial de que as técnicas de neurorreabitação se revestem. No caso das doenças neurológicas crônicas e progressivas mas metas precisam ser mais modestas, mas nem por isso menos relevantes. Em um estudo relatou que um grupo de portadores de esclerose múltipla participou de um programa cognitivo-comportamental para manejo de estresse com duração de algumas semanas. Alguns indivíduos desse grupo participaram então de um segundo programa, no qual foram treinados em técnicas não diretivas de entrevista e apoio. Os indivíduos do segundo grupo ficaram então encarregados de telefonar periodicamente por alguns meses para os participantes de um terceiro grupo de portadores de esclerose múltipla que ficavam em casa. As avaliações dos resultados indicaram que os dois grupos que receberam treinamento ativo obtiveram melhoras clinicamente significativas nas suas percepções de qualidade de vida. Mas os ganhos foram maiores para o grupo que se engajou em ajudar os outros pacientes por meio dos telefonemas. O estudo em questão foi intitulado “helping others helps oneself”, chamando atenção para o fato de que o engajamento em uma missão significativa, fazendo com que os indivíduos se sentissem úteis e participantes, contribuiu sobremaneira para melhorar suas percepções de bem estar e seu nível de atividade. Evidências adicionais confirmam que treinamentos neuropsicológicos. treinamento aeróbico e participação em grupos de auto-manejo são eficazes para promover a participação social, aumentar o nível de atividade física, reduzindo os sintomas de fadiga e promover o bem-estar subjetivo em portadores de uma condição progressivamente incapacitante como a esclerose múltipla.

A reabilitação é, portanto, a medida terapêutica mais importante no caso de doenças crônicas e envolve, idealmente. uma equipe multiprofissional, dada a complexidade das questões envolvidas. A reabilitação é um processo que envolve o trabalho colaborativo com outros profissionais, de pedagogia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicologia etc. Como os recursos da comunidade ou das famílias são limitados e as necessidades de reabilitação potencialmente infinitas há necessidade de um processo de tomada de decisão visando o estabelecimento de prioridades. O planejamento de um programa de reabilitação envolve uma consideração do perfil do cliente (seus pontos fortes e seus pontos fracos), da sua família e dos recursos disponíveis na comunidade.

O enfoque neurocognitivo é extremamente útil no planejamento da reabilitação. O estabelecimento do perfil de funções comprometidas e preservadas do cliente, bem como do seu nível de funcionamento, ajuda a estabelecer expectativas mais realistas quanto ao seu desempenho, bem como a identificar áreas em que o desenvolvimento tem maiores chances de sucesso, contribuindo para a auto-realização. Estabelecer prioridades é um aspecto essencial. As necessidades de atendimento são múltiplas, mas os recursos são sempre escassos do ponto de vista de tempo, energia e finanças. Uma agenda muito carregada e que não deixe tempo para a criança ou adolescente brincar e socializar é contraproducente.

No caso de crianças e adolescentes o processo reabilitativo se confunde com a educação. O enfoque neurocognitivo contribui para esclarecer quais trilhas do desenvolvimento eventualmente se fecharam devido à condição clínica apresentada, e quais trilhas evolutivas permanecem viáveis. Ou seja, onde vale à pena investir para obter um retorno mais imediato e mais duradouro.

Três são as estratégias principais na neurorreabilitação: a) advocacia – organização e luta política por direitos e remoção de barreiras sociais á independência e integração; b) cognitiva – desenvolvimento de habilidades (sociais, cognitivas, motoras, perceptivas etc.) e promoção de crenças, atitudes e valores mais adaptativos; c) comportamental – modificação de contingências que controlam comportamentos desadaptativos, substituindo-as por outras, mais adaptativas. Várias técnicas podem ser utilizadas na reabilitação neurológica. O aconselhamento é a pedra fundamental. O aconselhamento ao cliente e sua família inicia-se por ocasião da consulta de comunicação dos resultados da investigação neurocognitiva. Mas o aconselhamento pode prolongar-se como um processo. Idealmente, o aconselhamento deve ser não-diretivo. Ou seja, o profissional deve contribuir com conhecimentos e fatos que orientem o processo de tomada de decisão pelo cliente e pela família. O papel do profissional não é dizer para o cliente e para a família o que deve ser feito, mas sim discutir quais são as opções considerando as peculiaridades individuais e da situação, bem como os recursos da família e da comunidade.

Um exemplo clássico é a escolha da escola. Não existe uma escola ideal, por si mesma. A adaptação escolar é um processo de ajuste entre as características da criança e da família e as características da escola. O que os profissionais podem fazer é dar orientações gerais, definir um referencial de avaliação para o sucesso da escolarização. Não é muito conveniente, p. ex., colocar o menino em uma escola muito cara, que a família não consegue pagar, ou que fica muito longe, exigindo um tempo enorme de deslocamento. Escolas muito grandes e confessionais tendem a adotar expectativas mais rígidas de desempenho e comportamento, as quais as crianças com transtornos de desenvolvimento não conseguem preencher. O ideal são escolas pequenas, onde a criança seja melhor conhecida e onde a integração seja mais fácil. Mas o principal é uma equipe de educadoras dispostas a investir em um projeto individualizado de educação para um criança com necessidades especiais. Critérios individualizados de desempenho, com base nos ganhos do aluno e não em comparações com a classe ou com um modelo, são difíceis de implementar. Mas não é impossível fazer isso, o fundamental é a boa vontade para colaborar.

Também não existe uma resposta única para a questão do tipo de escola: “especial” ou regular. A resposta depende do currículo e da integração do aluno. O que é importante aprender em determinado momento? O tipo de escola ou currículo a ser adotado vai depender da ênfase que se queria priorizar. Em certo ponto, as prioridades podem estar relacionadas com atividades da vida cotidiana e de socialização, em outro momento a ênfase pode ser o desenvolvimento de habilidades que são pré-requisito para a alfabetização etc. É verdade que em escolas “especiais” os alunos podem aprender “maus comportamentos” com os colegas e que as baixas expectativas não contribuem para aumentar seu rendimento. Mas escolas “especiais” podem desempenhar um papel crucial em momentos de crise. Posteriormente o aluno pode se sentir pouco desafiado em uma escola “especial”, retornando então para uma escola regular. Por outro lado, a partir de um determinado momento, a criança que tem dificuldades começa a fazer comparações sociais desfavoráveis ao ver seus colegas estão progredindo no currículo, adquirindo habilidades, e que ela persiste com dificuldades. As questões colocadas pela educação de uma criança com transtorno do desenvolvimento são complexas e não existem soluções gerais, apenas soluções individualizadas.

Outras técnicas empregadas na reabilitação neurológica são os grupos de treinamento e de auto-ajuda, o trabalho colaborativo com os pais ou familiares e programas individualizados. A reabilitação é um processo colaborativo no qual o cliente e sua família são membros da equipe. O processo de reabilitação exige, portanto, uma participação ativa do cliente e da família, disposição para mudança, para trabalhar e atingir objetivos. Uma das habilidades fundamentais a ser desenvolvida é o auto-manejo (Kanfer et al, 1996), ou seja, a capacidade de aprender a analisar o perfil de pontos fortes e de pontos fracos, as soluções possíveis e os passos necessários à sua implementação, A definição de objetivos cumpre um papel motivacional essencial. Objetivos muito grandiosos são difíceis de atingir e a chance de fracasso e conseqüente desmotivação é grande. Objetivos muito pequenos não motivam porque o indivíduo avalia que os resultados não compensam o esforço. Objetivos intermediários, percebidos como desafios ao alcance da pessoa, são extremamente motivadores, implementáveis e monitorizáveis.

Para a clientela de crianças e adolescentes foram desenvolvidos algumas estratégias de intervenção psicológica que são extremamente eficientes no intuito de promover comportamentos mais adaptativos, treinar habilidades sociais e da vida cotidiana, bem como habilidades cognitivas, O treinamento de pais. p. ex., é um modelo de trabalho cooperativo com os pais de crianças com transtornos do desenvolvimento, o qual teve sua eficácia comprovada em diversas pesquisas e será abordado em um post futuro.

Transtornos do desenvolvimento

2006-09-21T23:18:00.000-03:00

Transtornos do desenvolvimento podem ser definidos como quaisquer entidades nosológicas ou eventos, de origem genética ou adquiridos até os primeiros meses de vida, que comprometam o desenvolvimento cerebral do indivíduo, podendo causar deficiências, físicas ou mentais, bem como restrições à funcionalidade e à participação social. Considero, então, que a deficiência mental, a paralisia cerebral, a epilepsia, os transtornos específicos de aprendizagem, bem como doenças mais graves, como a distrofia muscular progressiva tipo Duchenne e síndromes neurodegenerativas etc. constituem todos exemplos de TDs. As diversas manifestações neuropsicológicas dos transtornos do desenvolvimento podem ser agrupadas em síndromes caracterizadas por padrões recorrentes de dificuldades associadas, as quais refletem disfunções em componentes informacionais e circuitos neuronais específicos.

1) Deficiência mental: Na prática a síndrome de deficiência mental é operacionalizada como um QI abaixo de 80 (ou 70 em certos ambientes culturais) em que ocorre prejuízo ao funcionamento adaptativo independente do indivíduo. Apenas inteligência rebaixada não é suficiente para caracterizar deficiência mental. Há necessidade de haver comprometimento das funções adaptativas, principalmente da capacidade e auto-administrar sua vida, potencialmente e futuramente, no caso de crianças. Antigamente se atribuía a deficiência mental a um rebaixamento global da inteligência geral, o chamado fator g. Atualmente existem evidências de que diversas condições de origem genética ou adquirida podem comprometer as funções cognitivas e adaptativas de forma irregular, havendo funções mais comprometidas e funções relativamente preservadas. As especificidades determinadas por cada etiologia correspondem ao que se chama de fenótipo cognitivo ou comportamental. P. ex., um fenótipo específico caracterizado por atraso na aquisição da linguagem (hemisfério esquerdo) e agitação (lobo frontal) é observado em muitas condições com herança ligada ao cromossoma X, tais como a distrofia muscular progressiva tipo Duchenne. A síndrome de Klinefelter se associa também com disfunção do hemisfério esquerdo, sob a forma de dislexia. Na síndrome de Turner e no hipotireoidismo congênito tratado, por outro lado, ocorre um padrão de comprometimento da coordenação motora, habilidades visoespaciais, aritmética e cognição espacial que caracteriza o transtorno não-verbal de aprendizagem. Algumas das principais causas de deficiência mental são o alcoolismo materno entre as causas ambientais, a síndrome de Down entre as causas cromossômicas e a síndrome do sítio frágil no cromossoma X entre as causas genéticas. A avaliação neurocognitiva é importante, portanto, para caracterizar o fenótipo cognitivo ou comportamental.

2) Transtornos de aprendizagem: O termo transtorno de aprendizagem refere-se a transtornos específicos do desenvolvimento que se diferenciam da deficiência mental pelo comprometimento seletivo de determinados domínios do funcionamento e pela presença de QI normal e que são caracterizados em função da sua relação com as dificuldades de aprendizagem escolar. Ou seja, trata-se de transtornos do desenvolvimento em que a criança apresenta um QI na faixa da normalidade e que se manifesta por dificuldades de aprendizagem escolar em um domínio circunscrito como a leitura ou a aritmética.

3) Transtornos disexecutivos: Do ponto de vista cognitivo, uma série de transtornos de desenvolvimento se caracteriza por impulsividade e dificuldades com a auto-regulação. O transtorno do déficit de atenção por hiperatividade (TDAH) é diagnosticado pela presença de sintomas relacionados com impulsividade, hiperatividade e desatenção. Existem formas predominantemente impulsivas/hiperativas, predominantemente desatentas e mistas de TDAH. O TDAH apresenta comorbidade freqüente com transtorno desafiador opositivo (TDO) e transtorno de conduta (TC). TDO é denominação psiquiátricas para crianças que são desobedientes, rebeldes e desafiadoras. O TC é diagnosticado quando o TDO apresenta características persistentes e assume contornos mais graves. O TDAH junto com o TDO e o TC constituem o chamado grupo dos transtornos externalizantes do comportamento, ou seja, transtornos que se manifestam sob a forma de comportamentos manifestos, que assumem características perturbadoras do ambiente. Indivíduos com transtornos externalizantes apresentam déficits em funções executivas, tais como avaliadas por testes neuropsicológicos (Barkley, 2001). Mas os déficits neuropsicológicos não têm validade diagnóstica, as taxas de falsos negativos e positivos são muito altas. Uma explicação alternativa para a fisiopatologia do TDAH é considerá-lo como um transtorno dos processos de reforçamento e extinção, fazendo com que a janela temporal em que os reforçadores operam seja mais curta. O modelo comportamental caracteriza melhor a natureza do TDAH, uma vez que não se trata de um déficit cognitivo (o QI é normal) ou atencional (os dados sobre déficits atencionais no TDAH não são consistentes). As evidências neurobiológicas disponíveis sugerem que o TDAH representa uma variação de polimorfismos genéticos na transmissão dopaminérgicas em circuitos frontais córtico-subcorticais lateralizados para a direita. Disfunções executivas também fazem parte do quadro clínico de muitas doeças neurológicas tais como paralisia cerebral, algumas epilepsias, acidente vascular cerebral etc.

4) Atraso de aquisição da linguagem oral: O atraso na aquisição da linguagem é um dos principais sintomas de muitos transtornos do desenvolvimento tais como deficiência mental ou autismo. Mas existe um grupo de crianças com inteligência e socialização normal que apresentam o transtorno específico de desenvolvimento da linguagem oral (TEDLO), cuja principal dificuldade reside no domínio dos aspectos fonológicos da linguagem. Nas crianças com TEDLO ocorre a persistência de processos fonológicos que são normais em etapas anteriores do desenvolvimento, tais como as dislalias por troca (RATO -> /latu/) e por supressão (PRATO -> /patu/). Um subgrupo de crianças com TEDLO apresenta dificuldades na percepção dos sons da fala devido a um transtorno da decodificação temporal de séries de estímulos transitórios. O prognóstico é bom, mas as crianças com TEDLO apresentam risco de dificuldades de aprendizagem da leitura. A distrofia muscular progressiva tipo Duchenne é um exemplo de patologia genética em que pode ocorrer atraso no desenvolvimento da linguagem oral.

5) Dislexia específica de evolução: As etapas iniciais de aprendizagem da leitura em uma escrita alfabética exigem o domínio do princípio alfabético, ou seja, da capacidade de decodificar as relações sistemáticas entre grafemas e fonemas. Um contingente de crianças com inteligência normal apresenta dificuldades nas habilidades fonológicas de segmentar mentalmente as palavras nos seus fonemas constituintes de modo a estabelecer correlações com os grafemas pelos quais são representados na escrita. As dificuldades de decodificação fonológica também podem estar associadas a déficits na decodificação temporal de séries de estímulos transitórios e constituem a base fisiopatológica da dislexia específica de evolução. As dificuldades são persistentes e, à medida que as exigências escolares vão aumentando, começam a surgir dificuldades de interpretação de textos. O diagnóstico de dislexia não é incompatível com sucesso pessoal e profissional desde que os aspectos pedagógicos e socioemocionais sejam bem equacionados. Um exemplo de condição cromossômica onde ocorrem déficits relacionados ao hemisfério esquerdo é a síndrome de Klinefelter.

6) Transtorno não-verbal de aprendizagem: O transtorno não-verbal de aprendizagem (TNVA) é uma das síndromes neuropsicológicas do desenvolvimento menos conhecidas (Rourke, 1995). Trata-se de crianças que apresentam um padrão de comprometimento caracterizado por dificuldades de coordenação motora, nas habilidades visoespaciais e aritmética, na cognição social e na capacidade de fazer inferências. Na idade pré-escolar podem apresentar características comportamentais externalizantes como agitação e desobediência, mas na idade escolar e adolescência o comprometimento socioemocional muda para um padrão internalizante de depressão e ansiedade. As crianças com TNVA parecem ser ingênuas e desprotegidas, apresentam dificuldades com os aspectos pragmáticos da comunicação, ou seja, para desambiguar o contexto social, principalmente no que se refere à mecanismos de ironia, malícia etc. Tendem a fazer interpretações concretas. As dificuldades pragmáticas e não-verbais contrastam o desenvolvimento relativamente normal da fonologia, da sintaxe e da leitura. O discurso pode ser exuberante porém relativamente desprovido de conteúdo (“cocktail party speech”). Às vezes as crianças com TDAH podem parecer “verbosas”, sugerindo uma sobreposição de sintomas com a síndrome de Asperger. As dificuldades no TNVA podem ser atribuídas a disfunções da substância branca e/ou do hemisfério direito. Enquanto o hemisfério esquerdo se caracteriza por predomínio das conexões córtico-corticais de curta-distância que suportam um estilo analítico de processamento, no hemisfério direito predominam as conexões de longa-distância, relacionadas com o um processamento mais holístico. A disfunção do hemisfério direito é uma condição necessária e a disfunção da substância branca é necessária e suficiente para causar o TNVA. O TNVA caracteriza o fenótipo comportamental de muitas condições tais como síndrome fetal alcoólica, hidrocefalia congênita, síndrome de Turner, síndrome de Sotos, hipotireoidismo congênito precocemente tratado, seqüela de tratamento profilático para leucemia linfocítica aguda etc.

7) Discalculia específica de evolução: As discalculias, ou dificuldades de processamento numérico e para a aprendizagem de operações aritméticas, podem ocorrer por três mecanismos principais. As dificuldades podem ser de natureza de lingüística, consistindo de dificuldades para reconhecer, produzir ou transcodificar entre os vários sistemas de notação numérica, as quais refletem uma disfunção do hemisfério esquerdo. O segundo padrão é atribuído a dificuldades visoespaciais e se manifesta sob a forma de dificuldades para realizar operações sobre o valor posicional dos algarismos no sistema arábico de notação. As discalculias visoespaciais refletem tanto disfunções do hemisfério esquerdo quanto direito, mas são mais graves em conseqüência de comprometimentos à esquerda. Finalmente, existe um padrão de dificuldades conseqüente à incapacidade de representação analógica de grandezas, ou seja, um transtorno do desenvolvimento do conceito de número (anaritmia). A dificuldade de adquirir o conceito de número é causada por disfunções bilaterais do lobo parietal. Várias questões permanecem em aberto no estudo das discalculias do desenvolvimento, como suas relações com outros transtornos de aprendizagem tais como a dislexia, o TNVA e síndrome de Gerstmann do desenvolvimento (agnosia digital, desorientação direita-esquerda, disgrafia e acalculia). Algumas questões importantes de pesquisa: a) as dificuldades aritméticas no TNVA se devem a dificuldades visoespacial ou refletem a presença de uma anaritmia?; b) a síndrome de Gerstmann do desenvolvimento reflete disfunções do hemisfério esquerdo ou um padrão semelhante ao TNVA?

8) Autismo e síndrome de Asperger: O autismo e a síndrome de Asperger fazem parte do grupo dos transtornos invasivos do desenvolvimento, caracterizados por sintomas nas três áreas de dificuldades na interação social, comunicação e restrição do repertório comportamental/dificuldades com o comportamento lúdico e imaginativo. De modo simplificado pode-se dizer que o padrão neuropsicológico no autismo corresponde a um comprometimento do hemisfério esquerdo, caracterizado pelo fato de que mais de 50% das crianças com autismo não falam ou apresentam alterações graves no desenvolvimento da linguagem. O padrão de comprometimento na síndrome de Asperger, por outro lado, reflete uma disfunção do hemisfério direito, fazendo parte do TNVA. A natureza das dificuldades primárias no autismo e síndrome de Asperger é um assunto controverso. É geralmente aceito que os padrões qualitativamente distintos de interação social nos indivíduos autistas podem ser atribuídos a dificuldades com a construção de representações reflexivas, de ordem superior, dos próprios estados mentais e dos estados mentais alheios (teoria da mente). As discussões dizem respeito aos mecanismos do déficit: se refletem um déficit congênito em módulo da cognição social implementado pelo córtex temporal superior, amígdala e lobo frontal ou se derivam de uma disfunção executiva que prejudica o desenvolvimento de representações de estados mentais na interação com o ambiente social.

Figura 2 - Um modelo de processamento de informação

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Figura 1 - Os três eixos do diagnóstico neuropsicológico

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O diagnóstico de localização

2006-09-21T22:50:00.000-03:00

O diagnóstico de localização é feito com base em um sistema espacial de referência com três eixos principais (vide Figura 1). O eixo vertical distingue entre os comprometimentos corticais e subcorticais. Os comprometimentos corticais são exemplificados pelas síndromes neuropsicológicas clássicas, tais como afasia, apraxia e agnosia. No que se refere a transtornos do desenvolvimento, os exemplos mais típicos de síndromes corticais são as dificuldades de aquisição da linguagem oral e de aprendizagem da leitura (dislexia). As condições psiquiátricas envolvem todas disfunções subcorticais, de estruturas como os gânglios da base e regiões do prosencéfalo basal. Um exemplo é o transtorno do déficit de atenção por hiperatividade (TDAH), que se relaciona a disfunções em circuitos dopaminérgicos dos gânglios da base. O TDAH não se associa a déficits cognitivos, mas a alterações comportamentais como impulsividade, impersistência, e agitação. Um outro exemplo de condição cujo lócus lesional é subcortical é a hidrocefalia congênita, onde existe comprometimento das fibras de substância branca que circundam os ventrículos cerebrais. A hidrocefalia causa um padrão específico de comprometimento denominado transtorno não-verbal de aprendizagem, caracterizado por dificuldades na coordenação motora, habilidades visoespaciais, inferências e cognição social (vide adiante).

Figura 1 - Os três eixos do diagnóstico neuropsicológico (vide o próximo post)

O eixo látero-lateral do diagnóstico neuropsicológico diferencia as patologias do hemisfério esquerdo das patologias do hemisfério direito. O hemisfério esquerdo se caracteriza por ter mais conexões córtico-corticais de curta distância, privilegiando então do ponto de vista funcional as habilidades mais analíticas. As condições clinicas que repercutem sob a forma de sintomas de disfunção do hemisfério esquerdo são os atrasos de aquisição da linguagem e a dislexia específica de evolução. Nessas desordens há dificuldades com o desenvolvimento de aspectos fonológicos e sintáticos da linguagem oral e com a aprendizagem da leitura. Como o hemisfério direito apresenta mais conexões córtico-corticais de longa distância, as patologias da substância branca que causam o transtorno não-verbal de aprendizagem repercutem mais sobre as funções do hemisfério direito: habilidades visoespaciais; habilidades de fazer inferências, habilidades comunicacionais (pragmáticas) e emocionais. Há evidências também de que no TDAH os sintomas reflitam mais uma disfunção do hemisfério direito.

Finalmente, no eixo ântero-posterior podem ser distinguidas as síndromes disexecutivas e as síndromes representacionais. As regiões mais posteriores do córtex cerebral, como os lobos occipital, parietal e temporal implementa funções ditas representacionais, ou seja, relacionadas com a percepção e representação de conhecimento. Os efeitos das lesões posteriores dizem respeito, então, a déficits específicos em determinadas habilidades, como a leitura, o reconhecimento de objetos etc. As regiões mais anteriores do córtex cerebral, por sua vez, formam circuitos envolvidos com a regulação do comportamento, ou função executiva.

O termo função executiva é oriundo da ciência cognitiva e se refere a todas as funções relacionadas com o funcionamento não automático ou não rotineiro da mente. Sempre que surge uma discrepância entre as expectativas do organismos e os desfechos do comportamento há a necessidade de analisar a situação, identificar as causas do problema e as possíveis soluções, escolher a melhor solução com base em suas conseqüências, implementar a estratégia selecionada e monitorizar a consecução dos objetivos.

A Figura 2 ilustra um modelo de processamento de informação em que um órgão executivo está ligado em paralelo a outros processadores. Sempre que as circunstâncias exigirem, que perturbações do funcionamento ocorrerem, o executivo central está em condições de atuar monitorizando o funcionamento do sistema, mobilizando e realocando recursos, conforme seja exigido pelas demandas de cada situação específica. A situação anatômica e a conectividade do lobo frontal com praticamente todas as outras regiões do cérebro fazem dele um candidato sério ao cargo de executivo central. O executivo central é apenas uma analogia, funcionando como uma espécie de “fantasma na máquina” que chega na hora certa e resolve os problemas quando eles acontecem, permitindo ao organismo que funcione de modo adaptativo.

Figura 2 - Um modelo de processamento de informação (vide o próximo post)

A maioria dos transtornos neuropsiquiátricos, tais como a depressão, ansiedade, transtornos do controle de impulso, esquizofrenia etc. resulta de disfunções de neurotransmissores em circuitos frontais córtico-subcorticais, tais como a dopamina, noradrenalina e serotonina Os transtornos psiquiátricos sempre compreendem, portanto, um elemento de disfunção nos mecanismos de tomada adaptativa de decisão, de planejamento, de adequação do comportamento às circunstâncias variáveis do contexto etc. Dados de pesquisa mostram que nas diversas psicopatologias é possível detectar déficits no desempenho em testes que se correlacionam com a atividade do córtex prefrontal (Randolph, Goldberg & Weinberger, 1993, Shenal, Harrison & Demaree, 2003).

As habilidades mentais mais características da espécie humana dependem, em grande parte, da capacidade de manter uma representação mental da linha do tempo (Tulving, 2002). Ou seja, de agir reflexivamente, com base na experiência acumulada no passado e projetando as futuras conseqüências do comportamento. A auto-regulação depende da capacidade de antecipar as conseqüências do próprio comportamento, agindo de modo a evitar conseqüências indesejáveis e promover conseqüências desejáveis (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996). Um grupo de psicopatologias com interesse neuropsicológico especial são os chamados transtornos do controle do impulso (Moeller, Barratt, Dougherty, Schmitz & Swann, 2001). A impulsividade é uma característica presente em muitos pacientes com lesões frontais e constitui o elemento central de certas psicopatologias tais como transtorno do déficit de atenção por hiperatividade e drogadição. A impulsividade resulta em comportamentos socialmente desadaptativos, além de prejudicar a aprendizagem. Os transtornos do impulso podem ser concebidos como falha ou ausência de uma instância decisória que permita ao indivíduo renunciar a uma gratificação menor imediata por uma gratificação maior no futuro, ou simplesmente pela evitação de conseqüências adversas, ou seja, por uma disfunção executiva.

As disfunções nos mecanismos executivos podem se manifestar ainda em uma série de condições neurológicas, como a deficiência mental, o autismo, a paralisia cerebral, algumas epilepsias e muitas doenças genéticas. A seguir vou comentar sobre as principais síndromes neuropsicológicas encontradas nos transtornos do desenvolvimento.

Segundo semestre de 2005

2006-09-21T22:27:00.000-03:00

O exame neurocognitivo

2006-09-21T22:02:00.000-03:00

A avaliação neurocognitiva não é como um exame de laboratório que se faz em alguns minutos ou horas. É um processo de natureza clinica, longo e demorado, que envolve a interação do examinador com a família e com o cliente. O cansaço e questões logísticas fazem com que o exame neurocognitivo tenha que ser realizado ao longo de diversas sessões distribuídas em dias diferentes. No caso de famílias que moram em outras cidades é possível concentrar os trabalhos em um ou dois dias. Mas sempre é necessário trabalhar por períodos de 40 a 60 minutos, fazer pausas e, posteriormente retomar os trabalhos. Quando os clientes em idade pré-escolar são muito agitados ou impersistentes pode ser recomendável trabalhar apenas por períodos mais breves, de até 30 minutos.

Podem ser necessárias até quatro a cinco sessões de 40 a 60 minutos para completar uma investigação neuropsicológica. A primeira sessão é destinada á realização da história clinica. No caso de crianças a história clínica deve ser realizada preferencialmente com os pais, sem a presença da criança, para que as questões possam ser discutidas com mais liberdade. No caso de adolescentes e adultos pode-se fazer a história clinica em entrevistas conjuntas com os familiares. Mas, às vezes, é oportuno fazer entrevistas em separado com os pais e com o adolescente, por exemplo. A seguir são realizadas três ou quatros sessões de exame. Após a conclusão do exame há a necessidade de alguns dias para preparar o relatório e, finalmente, é feita uma entrevista de comunicação dos resultados.

Os métodos de avaliação empregados são diversificados. O diagnóstico começa pela história clinica. Um velho adágio em medicina diz que 95% do diagnóstico é feito através da história clinica. A história clinica serve, principalmente, para levantar hipóteses diagnósticas. O resto da investigação assume então um caráter de testagem de hipóteses. As hipóteses descartadas são eliminadas e as que não puderam ser descartadas continuam em pauta. Diversos instrumentos ou “testes” são utilizados: a) observação do comportamento do cliente durante a anamnese, durante a interação com a família e durante a realização das tarefas propostas; b) realização de tarefas neurocognitivas retiradas da literatura internacional e pertinentes às hipóteses levantadas pela história clinica; c) utilização de escalas respondidas pelo cliente, pelos familiares e por educadoras; d) eventualmente pode ser necessário observar o comportamento do cliente em casa e na escola, ou manter contato com outros profissionais; e) finalmente, os dados são integrados em um modelo cognitivo de correlação estrutura função no cérebro.

Os psicólogos contam com a vantagem adicional de poderem empregar instrumentos psicológicos padronizados. É importante ressaltar que, conforme as leis brasileiras, os profissionais sem formação de psicologia como curso de graduação não podem empregar instrumentos psicológicos padronizados tais como testes de inteligência ou personalidade. A ênfase dos métodos de avaliação para esses profissionais deve então ser a observação e análise qualitativa dos padrões de desempenho do cliente, ou seja, o modo como aborda e resolve a tarefa, bem como o conhecimento e experiência clinica com os padrões de correlação estrutura-função. Segundo um velho adágio em neuropsicologia a observação qualitativa do desempenho do paciente é mais importante do que os escores nos testes. Muitas vezes, a consideração exclusiva dos escores dos testes, o que é uma tentação, pode levar a resultados falsos (principalmente falsos negativos). A preocupação mecânica e exclusiva com o escores pode também obscurecer a descoberta de padrões de comprometimento com relevância diagnósticas. A elaboração de um modelo de correlação estrutura-função com base nos dados clínicos de um paciente é um trabalho minucioso, demorado e artesanal. Em média, pode levar três a quatro horas para elaborar um relatório de investigação neurocognitiva, o qual ocupa, geralmente, de cinco a oito páginas.

O relatório de exame neurocognitivo deve ser fornecido em duas vias, uma para o cliente e para a família e outra para o profissional que encaminhou o caso. No relatório constam os dados de identificação, a história clinica, os principais resultados do exame, uma síntese dos achados com a elaboração de um modelo de correlação estrutura-função e discussão de possibilidades etiológicas, além de recomendações quanto a investigações adicionais, encaminhamentos e opções educacionais e terapêuticas pertinentes. A história clinica deve ser minuciosa, de modo que o leitor possa obter uma impressão do tipo de pessoa que são o paciente e sua família, mas não deve incluir informações que violem, desnecessariamente, a privacidade das pessoas envolvidas ou que possam lhes causar constrangimento. É importante, entretanto, incluir informações sobre o background cultural, educacional, profissional e sobre os hábitos e personalidade do paciente e de seus familiares. Mas, como foi dito, isso deve ser feito em linhas gerais, restringindo-se às informações que são relevantes para o diagnóstico e resguardando a privacidade e autonomia do cliente. Uma prática recomendável é solicitar ao cliente ou sua família que leia previamente o relatório e sugira as modificações necessárias.

O trabalho é todo de natureza clinica, quase artesanal. Uma investigação neurocognitiva é uma forma de exame do estado mental, o qual deve abordar toda uma série de funções, as quais podem ser memorizadas pelo acrônimo ASMOCPLIMAC: A-tenção; S-ensopercepção; M-emória; O-rientação; C-onsciência; P-ensamento; L-inguagem; I-nteligência; M-otricidade; A-feto; C-onduta.

O exame neurocognitivo objetiva obter dados sobre a localização dos eventuais déficits, tanto do ponto de vista de um modelo de um processamento de informação quanto de um modelo de correlação estrutura-função que possibilite a identificação dos sistemas neuronais eventualmente disfuncionais. Os modelos de processamento de informação facilitam a tarefa de localização lesional, uma vez que sugerem modos de analisar as tarefas mentais em componentes, cuja localização é mais fácil. Em segundo lugar, o exame neurocognitivo contribui para a caracterização do perfil de desempenho do paciente em termos de função comprometidas e funções preservadas, o que tem conseqüências para a reabilitação e orientação do processo educacional. Em algumas circunstâncias o exame neurocognitivo pode contribuir também para o esclarecimento do diagnóstico etiologia. A contribuição para o esclarecimento da etiologia é relevante, p. ex., naqueles casos em que a criança apresenta um transtorno do desenvolvimento cuja causa ainda não foi identificada pelos outros métodos. Muitas condições genéticas e adquiridas se caracterizam por fenótipos cognitivos ou comportamentais relativamente específicos e o exame neurocognitivo pode sugerir hipóteses a serem investigadas. O exame neuropsicológico atua, nesses casos, restringindo o campo de busca, uma vez que o número de condições genéticas que afetam o cérebro é da ordem de um ou dois milhares.

A perspectiva desenvolvimental

2006-09-21T21:50:00.000-03:00

O enfoque “desenvolvimental” é importante tanto por razões clínicas quanto por razões neuropsicológicas propriamente ditas. Do ponto de vista clinico é muito importante considerar a fase do ciclo vital em que o cliente se encontra. Cada fase do ciclo vital se caracteriza por uma constelação de crises ou tarefas evolutivas. São questões que a biologia, a cultura e a família colocam para o indivíduo resolver e de cuja solução depende o sucesso evolutivo. A entrada e adaptação na escola, p. ex., é crucial para a aquisição das ferramentas culturais básicas que permitem a navegação social. Fatores neurológicos contribuem, além de questões sociais, culturais e familiares, para o sucesso adaptativo na escola. A neuropsicologia objetiva investigar o grau em que as eventuais dificuldades podem ser atribuídas a fatores neurológicos.

Um exemplo de como as expectativas normativas influenciam as reações do indivíduo e da família às condições crônicas de saúde é a situação em que um adulto jovem é acometido por uma doença cronicamente incapacitante como a esclerose múltipla. As representações sociais sobre saúde e doença prescrevem expectativas segundo as quais a probabilidade de o indivíduo adoecer é maior na velhice. Ninguém espera ficar gravemente enfermo aos trinta anos de idade. O impacto das doenças crônicas no adulto jovem pode, portanto, ser agravado pela sua imprevisibilidade, além da incontrolabilidade e comparações sociais negativas. As comparações sociais desfavoráveis são desencadeadas quando o indivíduo se compara com as pessoas da mesma idade e verifica que elas estão envolvidas com a carreira, com os filhos etc. enquanto ele precisa lidar com a doença.

Outro exemplo é a situação de uma família em que nasce uma criança com malformações e/ou com algum transtorno do desenvolvimento. Todos sonhamos com filhos perfeitos, que realizem nossos sonhos e que compensem nossas imperfeições. Esses sonhos e aspirações são obviamente sempre frustrados, pois os filhos não constituem uma prolongação de nós próprios, mas são seres individualizados com seus próprios perfis de qualidades e defeitos. Mas a frustração é muito maior quando a criança apresenta ou adquire algum problema mais grave, principalmente neurológico. Os pais sentem-se frustrados, ressentidos, perguntam-se por que aquilo foi acontecer justamente com eles. Muitas vezes os sentimentos são bastante ambíguos, mesclando emoções negativas e positivas, que podem originar sentimentos de culpa. O nascimento de uma criança com transtornos do desenvolvimento exige uma série de acomodações por parte dos pais. Quando nasce uma criança, os pais sempre precisam abdicar um pouco dos seus desejos e confortos. Mas no caso de crianças com transtornos do desenvolvem a cota de renúncia sempre é maior e envolve acréscimo de despesas, redistribuições de papéis e encargos relacionados ao cuidado da criança etc. Geralmente as mães assumem o papel de cuidadoras principais, mas a participação dos pais do sexo masculino é fundamental. Quando o pai tem uma atitude de apoiar e compartilhar os encargos os desfechos são sempre mais favoráveis.

Do ponto de vista clínico a perspectiva evolutiva é importante também no planejamento da reabilitação. Um enfoque do desenvolvimento em neuropsicologia busca sempre determinar o nível de desenvolvimento da criança, qual o seu perfil de pontos fortes e de pontos fracos. O exame neurocognitivo é essencial para determinar que trilhas do desenvolvimento podem, eventualmente, ter sido comprometidas pelo processo patológico, e quais caminhos permanecem viáveis. A consideração das possibilidades reais de desenvolvimento permite planejar a educação da criança de forma a compensar as dificuldades e aperfeiçoar o funcionamento nos domínios onde isso é viável.

Os psicólogos alemães Paul e Margareth Baltes propuseram um modelo de desenvolvimento bem-sucedido que pode ser aplicado no contexto da reabilitação. Segundo Baltes e Baltes, o desenvolvimento bem-sucedido em cada uma das etapas da vida se caracteriza por uma “política” eficaz de alocação de recursos entre as diversas metas do desenvolvimento: crescimento, manutenção e recuperação. No início da vida predominam as metas de crescimento enquanto no final da vida predominam a metas de manutenção e recuperação. Face a circunstâncias da vida que acarretam perdas - como p. ex., uma doença neurológica incapacitante -, faz-se necessária um balanço dos recursos e uma realocação de prioridades. O modelo de otimização seletiva com compensação (SOC) de Baltes e Baltes propõe que o bem-estar e o desenvolvimento podem ser assegurados através de um processo de seleção de domínios onde o crescimento ou recuperação funcional ainda é viável, otimização do funcionamento nesses domínios e compensação nos domínios onde o crescimento ou recuperação não são mais viáveis. A avaliação neuropsicológica contribui para o processo de seleção ajudando definir o perfil de funções comprometidas e preservadas e o nível de desempenho do cliente.

Neuropsicologicamente falando as considerações do desenvolvimento são também primordiais. O método anátomo-clínico foi desenvolvido a partir de dados obtidos com pacientes adultos e a aplicação dos seus procedimentos e modelos ao cérebro em desenvolvimento deve ser feita com cautela. O cérebro em desenvolvimento difere do cérebro adulto em pelo menos seis aspectos:

1) Mudanças maturacionais: O próprio processo de desenvolvimento é um aspecto que precisa ser considerado na avaliação de crianças e adolescentes (Thomas & Karmiloff-Smith, 2002). Determinar o nível de desenvolvimento atingido nas diversas áreas é crucial pois alguns comportamentos são normais em uma dada faixa etária mas não em outras. Quando existe disfunção em algum domínio não é possível pressupor automaticamente como ocorre no caso de adultos com lesões focais, que as outras funções permanecerão indemnes. Ao contrário, o processo de desenvolvimento ocorre de forma global e mudanças em uma área repercutem em outras, tanto para o bem quanto para o mal. O mau funcionamento em um domínio acarreta mudanças em outros para compensá-lo (vide adiante a secção sobre limitações dos modelos de correlação estrutura-função).

2) Potencial para reorganização funcional: Quando ocorre uma lesão adquirida na infância as possibilidades de reorganização funcional são muito maiores do que no adulto. Após acidentes vasculares cerebrais em crianças e adolescentes, p. ex., as afasias geralmente são transitórias, enquanto os transtornos adquiridos da linguagem em adultos se revestem de características persistentes. Infelizmente, no caso de condições de origem genética as possibilidades de neuroplasticidade são bem mais modestas. É o caso, p. ex., das crianças com autismo, hiperatividade, dislexia etc. Todas essas condições podem ser substancialmente melhoradas através de esforços reabilitativos, mas as dificuldades ou suas seqüelas tenderão a persistir, ainda que minoradas. Os mecanismos fisiopatológicos de muitos transtornos do desenvolvimento como a síndrome do sítio frágil no cromossoma X, a síndrome de Rett, neurofibromatose tipo 1, esclerose tuberosa etc. envolvem transtornos da plasticidade sináptica.

3) Limitação intrínseca dos modelos de correlação estrutura-função: Os aspectos maturacionais e a neuroplasticidade do cérebro juvenil fazem com que os modelos de correlação anátomo-clínica derivados do estudo de lesões adquiridas em adultos tenham aplicabilidade limitada. Limitada não significa, entretanto, impossibilidade; significa apenas que é preciso ser cauteloso ao fazer inferências sobre correlações anátomo-clinicas em crianças e há necessidade de mais pesquisas e acúmulo de experiência. Observações clínicas antigas indicam que crianças com lesões adquiridas do hemisfério esquerdo, tais como aquelas observadas na paralisa cerebral hemiplégica, geralmente desenvolvem razoavelmente bem as funções lingüísticas (tradicionalmente atribuídas ao hemisfério esquerdo) e apresentam mais dificuldades no domínio visoespacial e social (tradicionalmente atribuídos ao hemisfério direito).

O caso da percepção de faces na síndrome de Williams pode ser tomado como um exemplo. O fenótipo cognitivo da síndrome de Williams é tradicionalmente considerado como parte do transtorno não-verbal de aprendizagem em que existem dificuldades com a cognição visoespacial, artimética e social e relativa preservação dos aspectos fonológicos e sintáticos da linguagem. Considerando que individuos com síndrome de Williams preservam a capacidade de reconhecimento de faces, mas têm dificuldades em tarefas visoespaciais e que indivíduos com prosopoagnosia do desenvolvimento apresentam o padrão inverso de comprometimento do reconhecimento de faces e preservação da cognição visoespacial, poderia ser interpretado como uma dupla-dissociação. Ou seja, como evidência para a existência de dois módulos cognitivos parcialmente segregáveis e que podem ser comprometidos independentemente por patologias do desenvolvimento. A consideração mais detalhada do padrão de desempenho no reconhecimento de faces dos indivíduos com síndrome de Williams mostrou, entretanto, que a realidade pode ser um pouco mais complexa. Estudos experimentais demonstraram que o reconhecimento de faces na síndrome de Williams é melhor naqueles casos em que a tarefa pode ser resolvida a partir do reconhecimento de detalhes singulares e pior para aqueles estímulos onde há a necessidade de apreender a configuração global. Permanece o fato de que os indivíduos com síndrome de Williams apresentam déficits em mecanismos relacionados com a apreensão de relações espaciais, mas essas dificulades podem, inclusive, interferir no desempenho de tarefas de reconhecimento. O exemplo da síndrome de Williams ilustra o fato de que os modelos cognitivos derivados do estudo de adultos podem ser utilizados com crianças e com patologias do desenvolvimento, mas há necessidade de uma análise cuidadosa da sua validade e mecanismos envolvidos.

4) Diferenças nos quadros clínicos e etiologias: Além de os quadros clínicos e etiologias serem diferentes em crianças e adolescentes, sua expressão sintomática também é mais sutil e depende da fase do desenvolvimento. P. ex., uma das causas mais comuns de acidente vascular cerebral em crianças é a anemia falciforme ou os mecanismos embólicos, enquanto nos adultos predominam as etiologias ligadas à hipertensão arterial e aterosclerose. Lesões do lobo frontal em crianças muito novinhas, por outro lado, podem exigir anos até que seus efeitos sejam reconhecíveis, uma vez que essas estruturas não serão tão exigidas na primeira infância e idade pré-escolar quanto serão na transição para a adolescência e adolescência. Crianças com lesões cérebro-traumática na primeira infância podem se recuperar aparentemente de forma prodigiosa na idade pré-escolar, somente para apresentar transtornos graves da personalidade e da conduta na transição para a adolescência, conforme ilustram os casos relatados por Eslinger e cols.

5) Variabilidade situacional do desempenho: O comportamento de crianças, principalmente as mais novinhas, varia muito de um momento e de um contexto para outro. A variabilidade situacional do desempenho exige que o comportamento da criança seja amostrado em pelo menos dois momentos diferentes para que se possa ter uma idéia razoável do seu funcionamento. Algumas crianças podem se sentir inibidas ou amedrontadas no ambiente de consultório, exigindo um tempo para se adaptarem. Outras crianças podem melhorar o comportamento e o engajamento nas tarefas ao perceberem a interação com o examinador e as tarefas propostas como novidade ou desafio. Pode haver também discrepâncias quanto ao funcionamento no consultório, em casa e na escola. A avaliação completa exige, portanto, que se obtenha informações sobre o comportamento e o desempenho da criança em mais de uma ocasião. Além das suas expectativas, crianças pequenas têm seu desempenho influenciado por sono, fome e outras necessidades fisiológicas.

6) Sensibilidade ao contexto social, cultural e familiar: O indivíduo constitui uma unidade com os contextos em que vive. O fato de o comportamento e o desempenho da criança exibirem grande sensibilidade contextual exige que essa possibilidade seja sempre considerada. Pais e professores podem, p. ex., desenvolver expectativas irrealistas quanto ao desempenho da criança, o que contribui para que ela se sinta pressionada e estressada ou que se revolte. Ou então, os pais e educadores podem ter expectativas muito baixas quanto ao desempenho da criança, o que também não contribui para melhorar seu comportamento. Noble, Norman e Farah (2005) observaram que as dificuldades de desempenho cognitivo das crianças de classe social mais acentuadas nos domínios da linguagem e das funções executivas, o que é compatível com o dado de que alguns transtornos, como a hiperatividade, apresentam uma prevalência muito maior em ambientes de carência sociocultural, sugerindo que a influência do ambiente pode ser importante na sua origem. Uma família mais estruturada contribui para que determinadas dificuldades não sejam percebidas como problemas. Em uma família menos funcional os mesmos comportamentos podem ser foco de atrito e de frustrações. Um exemplo dramático da importância do contexto social para o desenvolvimento cerebral foi investigado a partir do caso dos órfãos romenos adotados por famílias britânicas. Após a queda da cortina de ferro seguiu-se um período de intensa anomia social na Romênia. Várias crianças foram abandonadas em creches sem as mínimas condições materiais e humanas de atender suas necessidades. Ao serem adotadas por famílias britânicas muitas dessas crianças apresentam um quadro semelhante ao transtorno reativo da formação de vínculo, que muito se assemelha ao autismo. O acompanhamento longitudinal dessas crianças revelou que os déficits eram apenas parcialmente reversíveis através dos cuidados e carinho dispensados.

Vimos, assim, que a consideração da fase do ciclo vital em que o indivíduo e sua família se encontram desempenha um papel importante do ponto de vista diagnóstico e terapêutico. Um casal jovem com uma criança em idade pré-escolar coloca demandas distintas de pais de meia idade com um filho adolescente ou de pessoas adultas preocupadas com o envelhecimento cognitivo de seus pais. A neuropsicologia do desenvolvimento consiste, portanto, da subárea da neuropsicologia que enfoca os aspectos da correlação anátomo-clinica e da reabilitação a partir de uma perspectiva do desenvolvimento.

Minha formação

2006-09-21T19:53:00.000-03:00

No post anterior comentei que não existe uma formação padronizada na área de neurologia cognitiva. Para ilustrar como os caminhos podem ser tortuosos e a natureza interdisciplinar da empreitada vou relatar um pouco sobre a minha trajetória:

1) Graduação em medicina: Graduei-me em medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 1981. Durante a graduação concentrei meus esforços em atividades extracurriculares durante o semestre letivo e as férias. Durante as férias fazia estágios com meu pai que era médico no interior do Rio Grande do Sul. Acompanhava atividades clínicas e cirúrgicas de meu pai e me desincumbia de pequenas tarefas nas áreas de medicina de urgência, clínica médica, pediatria, ginecologia e obstetrícia e cirurgia. Na Universidade fiz estágios voluntários em laboratórios de neuroanatomia, anatomia patológica, genética e em enfermarias de clínica médica e neurologia. A partir do quarto ano do curso de medicina virei “rato de enfermaria” da neurologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Sempre que eu tinha uma folguinha eu ia para a enfermaria de neurologia. Participava dos seminários, discussões clínicas, visitas aos doentes, ou acompanhava as atividades dos residentes. Entre outras coisas, levava os pacientes de ambulância para fazerem exames de neuroimagem fora da Santa Casa.

2) Residência em neurologia: Fiz residência médica em neurologia e neuropediatria durante três anos na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, por meio da antiga Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre. No meu segundo ano de residência as contingências fizeram com que eu me transformasse no único residente de neurologia de toda a Santa Casa. Eu morava em frente ao hospital e dava plantão de bip 24 horas por dia, sete dias por semana. Apesar de muito estressante e cansativo, foi um período em que adquiri uma experiência clínica, responsabilidade e capacidade de iniciativa que me acompanham até hoje.

3) Equipe de neurologia do Hospital da PUC-RS: De 1985 a 1989 trabalhei como neurologista associado ao Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas da PUC-RS, onde participei da fundação da Unidade de Neurologia Comportamental, dando meus primeiros passos no atendimento de crianças com dificuldades de aprendizagem e adultos com afasias e outros transtornos cognitivos.

4) Mestrado em lingüística aplicada: De 1987 a 1990 fiz mestrado em lingüística aplicada na PUC-RS onde aprofundei meus conhecimentos de psicolingüística e tomei contato com a ciência cognitiva. Foi minha primeira experiência interdisciplinar e primeira experiência formal de pesquisa. Na época eu estava muito interessado no estudo das afasias e dos transtornos de aprendizagem. Minha dissertação de mestrado foi sobre dificuldades de processamento fonológico em crianças com transtornos de aprendizagem. Examinei cerca de 80 crianças com e sem transtornos de aprendizagem, aplicando um exame neuromaturativo e tarefas psicolingüísticas.

5) Doutorado em psicologia médica: De 1990 a 1994 passei quatro anos e meio como bolsista do Serviço Alemão de Intercâmbio Acadêmicoa (DAAD) fazendo doutorado na Universidade Ludwig-Maximilians de Munique. Trabalhei no Instituto de Psicologia Médica, o qual se caracteriza pela forte orientação interdisciplinar. Tive a oportunidade de aprofundar e adquirir experiência nas áreas de neuropsicologia, psicofísica, reabilitação neuropsicológica e psicologia da saúde. Minha tese de doutorado foi sobre a estrutura temporal da atividade mental consciente, investigada por meio de movimentos oculares sacádicos. No instituto convivi com vários profissionais de diversas áreas, tais como neurobiologia, etologia, psicofísica, neuropsicologia, psicologia da saúde, informática etc.

6) Atividades docentes: Desde o final de 1994 sou professor efetivo do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Minas Gerais, onde leciono disciplinas sobre desenvolvimento humano e neuropsicologia. Em 1997 fundei o Laboratório de Neuropsicologia do Desenvolvimento (LND-UFMG), onde oriento pesquisas e a formação de estudantes de graduação e pós-graduação. O objetivo principal das pesquisas do LND-UFMG é o desenvolvimento e validação de instrumentos e técnicas para o diagnóstico e reabilitação neuropsicológicos. Estou concluindo a décima orientação de mestrado e sou autor de mais de cinqüenta artigos e capítulos de livros. Desde 2004 sou também docente pleno do Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Medicina da UFMG, onde atualmente oriento duas alunas de doutorado. A maior gratificação como pesquisador e docente é acompanhar o sucesso dos alunos formados. Diversos ex-alunos meus são, hoje, profissionais bem colocados, quer seja na iniciativa privada ou em instituições de ensino e pesquisa do Brasil e, inclusive, do exterior.

Qual é a formação para atuar em neuropsicologia?

2006-09-21T19:45:00.000-03:00

A formação para atuar em neuropsicologia é bastante complexa. O exercício da neurologia cognitiva se baseia em um tripé de conhecimentos: a) conhecimentos de medicina, principalmente nas áreas de neurologia ,psiquiatria e epidemiologia clínica; b) conhecimentos específicos sobre correlação estrutura-função e modelos de processamento de informação; c) conhecimentos sobre ciências sociais, comportamentais, desenvolvimento humano e reabilitação. Atualmente a neurologia cognitiva ou comportamental constitui uma subespecialidade dentro da neurologia e da psiquiatria. Em neurologia é crescente a tendência à subespecialização. Os avanços tecnológicos e a complexidade das doenças crônicas neurológicas estimularam o surgimento de subespecialistas que se dedicam a uma técnica diagnóstica ou a um condição clínica em particular Surgiram assim especialistas em neuroimagem (ressonância nuclear magnética), neurofisiologia (eletroencefalografia, eletromiografia e potenciais evocados), exames laboratoriais (líquor), ou então neurologistas especializados em atender crianças (neuropediatria), idosos (neurogeriatria), pessoas com doenças cérebro-vasculares (neurovascular), esclerose múltipla (neuroimunologia) etc. A neurologia cognitiva é mais uma subespecialidade. A neurologia cognitiva se superpõe em grande parte à neuropediatria, devido aos transtornos de aprendizagem, e com a neurogeriatria, devido aos déficits cognitivos mais comuns em idosos. A consideração do título de alguns periódicos importantes na área é, novamente, ilustrativa: “Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics” ou “Developmental Medicine and Child Neurology”.

Não existe uma formação padronizada em neuropsicologia. Cada área profissional tem seus sistemas próprios de formação. Na medicina a formação clínica é feita tradicionalmente sob a forma de residência médica. Muitos médicos que atuam na área de neuropsicologia fazem residência em neurologia, psiquiatria, ou nas duas áreas. Já existem cursos de especialização na área de neuropsicologia, alguns de natureza interdisciplinar, outros exclusivos para uma determinada profissão. A complexidade do tema, a responsabilidade e as implicações éticas, bem como a natureza investigativa dos procedimentos neuropsicológicos sugerem, entretanto, que o ideal é uma formação acadêmica em nível de doutorado, ou pelo menos de mestrado. A neuropsicologia nasceu como atividade de pesquisa, como uma espécie de hobby dos neurologistas e psiquiatras do Século XIX, mas suas conexões com a pesquisa continuam cada vez mais fortes. Pela complexidade das questões envolvidas a neuropsicologia é uma área à qual devem se dedicar os espíritos inquietos, aqueles indivíduos que têm curiosidade e paixão pela pesquisa, que são obcecados pelo conhecimento. Não existe um modo de professar a neuropsicologia através de fórmulas fáceis do tipo “para tal situação faça isso, se der x resultado o significado é y” etc. O exame neuropsicológico de cada paciente individual é um processo investigativo, de testagem de hipóteses, que pode requerer muito estudo e planejamento, envolvendo, inclusive o desenvolvimento e construção de novos instrumentos de avaliação.

O que é neuropsicologia?

2006-09-21T19:41:00.000-03:00

A neuropsicologia nasceu na segunda metade do Século XIX quando neurologistas e psiquiatras europeus e norte-americanos começaram a estudar sistematicamente o comportamento de pessoas com os mais diversos tipos de lesões cerebrais e doenças neuropsiquiátricas. No Século XIX existia, e em alguns países como a Alemanha ainda existe uma especialidade denominada neuropsiquiatria (“Nervenheilkunde”). “Nervenarzt” ou “médico de nervos” é o título de um periódico tradicional na Alemanha. Em outros países a neurologia cognitiva ou comportamental é a especialidade médica contemporânea que participa da área interdisciplinar de conhecimento denominada neuropsicologia.

As observações clínicas realizadas no Século XIX demonstraram que lesões em determinadas regiões do cérebro se correlacionavam com certas alterações do comportamento e da cognição. P. ex., se uma pessoa sofre isquemia numa região lateral, inferior e posterior do lobo frontal esquerdo (a área de Broca) ela poderá apresentar um quadro de afasia caracterizado por perda de fluência na fala, dificuldades articulatórias, dificuldades com a sintaxe, prejuízo ao uso de flexões verbais, preposições e conjunções com preservação do uso de substantivos e adjetivos além de preservação relativa da capacidade de compreensão oral, constituindo uma síndrome conhecida como afasia de Broca.

Por outro lado, se uma pessoa sofre isquemia em uma região lateral, superior e posterior do lobo temporal esquerdo (a área de Wernicke), poderá apresentar um quadro de afasia caracterizado por fala abundante porém desprovida de significado, sintaxe quase normal, escassez de substantivos e adjetivos e melhor uso de verbos, preposições e conjunções, além de dificuldades acentuadas na compreensão oral. Esse quadro é conhecido como afasia de Wernicke. Mais adiante serão discutidas as principais síndromes neuropsicológicas que comprometem o cérebro em desenvolvimento.

A neuropsicologia é, portanto, a disciplina científica e clínica que estuda as relações entre cérebro e comportamento. O método da neuropsicologia é a correlação anátomo-clínica ou correlação estrutura-função: os achados sobre o comportamento e atividade cognitiva do paciente são correlacionados com modelos de localização funcional no cérebro. Os objetivos da neuropsicologia são de dupla natureza: a) localizar a lesão em termos de um modelo de correlação estrutura-função; b) obter informações sobre o perfil de funções comprometidas e preservadas para orientar o processo de reabilitação.