Reabilitação neuropsicológica

Informações para pacientes e familiares

09 outubro, 2008

Discalculia do desenvolvimento

O Laboratório de Neuropsicologia do Desenvolvimento (LND) está realizando um projeto de pesquisa em parceria com docentes da UFMG e da Alemanha sobre as características neuropsicológicas e genéticas de crianças e adolescentes com dificuldades de aprendizagem da aritmética. O texto abaixo foi produzido como subsídio para os participantes no projeto, mas pode ser de interesse para um público mais amplo.


Título do projeto: Discalculia do desenvolvimento em crianças de idade escolar: triagem populacional e caracterização de aspectos cognitivos e genético-moleculares

Coordenadores: Vitor Geraldi Haase (Psicologia, UFMG), Maria Raquel Santos Carvalho (Biologia Geral, UFMG) & Klaus Willmes-von Hinckelday (Neuropsicologia, Universidade de Aachen, RFA)

Cooperação internacional: Programa Probral, conveniado entre a CAPES e o DAAD



1) Quais são os objetivos do projeto?

a) Estabelecer a freqüência de ocorrência de discalculia do desenvolvimento na população em idade escolar de Belo Horizonte.

b) Caracterizar o perfil neuropsicológico das crianças com discalculia do desenvolvimento.

c) Verificar se existe uma associação entre discalculia do desenvolvimento e marcadores genético-moleculares.


2) O que é discalculia do desenvolvimento?

Discalculia do desenvolvimento é um transtorno de aprendizagem caracterizado por dificuldades persistentes com a aprendizagem da aritmética, sem que se possa identificar outras causas que expliquem as dificuldades. As dificuldades de aprendizagem da matemática podem ter muitas causas. Entre os diversos fatores que contribuem para a dificuldade de aprendizagem da aritmética podem ser mencionadas a falta de estimulação e a carência sócio-cultural e econômica, experiências inadequadas de ensino, fatores motivacionais e emocionais, tais como a fobia de matemática, déficits neurossensoriais e intelectuais etc. Quando a criança apresenta dificuldades crônicas de aprendizagem da matemática sem que seja reconhecido como contribuinte quaisquer um dos fatores mencionados acima, fala-se em discalculia específica de evolução ou discalculia do desenvolvimento.


3) Como é feito o diagnóstico de discalculia do desenvolvimento?

O diagnóstico de discalculia exige a realização de uma avaliação clinica com o objetivo de determinar a presença de inteligência normal, defasagem de pelo menos dois anos no rendimento escolar, além da ausência de outors fatores neurológicos, pedagógicos ou sócio-emocionais que possam estar contribuindo de forma decisiva para o problema. A suspeita diagnóstica de discalculia do desenvolvimento pode ser levantada por qualquer profissional das áreas de saúde ou educação. Mas o diagnóstico exige, na maioria das vezes, a concorrência de especialistas de diversas áreas. Os profissionais da medicina, p. ex., podem contribuir para a exclusão de problemas neurossensoriais que possam estar prejudicando a aprendizagem. As profissionais de psicologia contribuem com a avaliação da inteligência, do rendimento escolar, bem como avaliação neuropsicológica etc.


4) Qual a prevalência da discalculia do desenvolvimento?

A prevalência ou freqüência de ocorrência da discalculia do desenvolvimento na população em idade escolar é muito semelhante à da dislexia do desenvolvimento ou dificuldades para aprendizagem da leitura. Não existem estudos realizados no Brasil, mas em diversos países do Mundo a prevalência oscila entre 3% e 6%. Um dos objetivos do projeto é, justamente, determinar a prevalência de discalculia do desenvolvimento para a cidade de Belo Horizonte.

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5) Por que o diagnóstico de discalculia é importante?

Além de ser muito freqüente, a discalculia do desenvolvimento compromete o desenvolvimento do indivíduo de diversas formas: 1) contribui para a redução da escolarização profissional e da qualificação profissional; 2) afeta o bem-estar do indivíduo e da família, causando estresse, desmoralizando a criança, diminuído sua auto-estima, a motivação para o estudo e podendo ser um fator contributório para formas de transtornos mentais; 3) a frustração associada às dificuldades crônicas de aprendizagem associa-se ao surgimento de comportamentos desadaptativos do tipo desobediência, agressividade e comportamentos antisociais. De um modo geral, a educação matemática insuficiente compromete o funcionamento do indivíduo na vida cotidiana e social, sendo um dos principais fatores associados com desemprego e renda inferior.


6) Quais são as características que permitem aos pais e educadoras suspeitar que uma criança apresenta discalculia do desenvolvimento?

Em primeiro lugar, obviamente, as notas baixas em matemática. Mas existem outras características que são chamativas. As crianças com discalculia do desenvolvimento podem, p. ex., apresentar dificuldades para se orientar no tempo ou para estimar a quantidade de objetos ou tempo que necessitam para realizar uma dada tarefa. Nas atividades escolares estas crianças têm dificuldades persistentes com a realização de operações aritméticas, precisando contar nos dedos além da idade esperada, e, principalmente, tendo dificuldades para memorizar os fatos aritméticos (tabuada). Além disto, um número significativo de crianças com discalculia desenvolve sintomas de ansiedade e aversão á aprendizagem da aritmética. Entre os sintomas freqüentemente associados, mas que não fazem parte da síndrome, podem ser mencionadas as dificuldades de coordenação motora, desenho, leitura e escrita, comportamento social e agitação ou dificuldades de concentração.


7) Quais são os tipos existentes de discalculia do desenvolvimento?

O segundo objetivo do projeto é determinar o perfil neuropsicológico da discalculia do desenvolvimento. Existem várias fatores ou mecanismos cognitivos que contribuem para as dificuldades de aprendizagem da aritmética. Algumas crianças têm dificuldades de aprendizagem da aritmética associadas a problemas com a linguagem escrita. Cerca de 40% das crianças com discalculia do desenvolvimento apresentam dificuldades associadas de aprendizagem da aritméticas. Nas crianças com dislexia as dificuldades aparecem sob a forma de déficits na leitura dos símbolos ou operadores aritméticos: “+”, “_”, “X”, “/”. Freqüentemente as crianças disléxicas também apresentam dificuldades com a memorização dos fatos aritméticos, precisando fazer contas com os dedos.

Um outro grupo de crianças com dificuldades persistentes de aprendizagem da aritmética apresenta sintomas associados do transtorno do déficit de atenção por hiperatividade, caracterizados por déficits de concentração, impulsividade e agitação. Estas crianças têm dificuldades de memória que as impedem de armazenar corretamente os fatos aritméticos. A criança começa a ler uma conta, aí se distrai, já não se lembra mais o que fazer, aprende errado etc.

Um terceiro grupo de crianças com discalculia do desenvolvimento têm déficits associados a problemas no processamento visoespacial. A notação arábica permite que diversas operações aritméticas sejam realizadas por meio de algoritmos que facilitam os cálculos. Ocorre que os algoritmos arábicos exigem que o indivíduo tenha a capacidade de representar e manipular informações de natureza visoespacial P. ex., o sistema notacional arábico se baseia no conceito de valor posicional. Isto é, conforme a posição ocupada pelo algarismo, da direita para a esquerda, ele vai assumir o valor de um múltiplo de 10. Este é um dos conceitos mais difíceis para diversas crianças com discalculia. As dificuldades com o valor posicional se tornam mais evidentes quando é necessário usar os algoritmos arábicos para operações com números de dois ou mais algarismos que exigem empréstimos entre as casas. Problemas neuropsicológicos que afetam o processamento das noções visuais de espaço podem, portanto, comprometer a aprendizagem da aritmética.

Finalmente, algumas crianças com discalculia apresentam deficiências na própria noção de número. Os seres humanos dispõem de dois sistemas principais para representar as noções de número ou magnitude, um sistema aproximativo e um sistema exato. O sistema aproximativo ou inexato é de natureza não-simbólica, sendo muito importante quando queremos estimar, de forma grosseira, o tempo necessário para realizar uma tarefa, ou a quantidade de um certo ingrediente que se deseja acrescentar em uma receita. A representação não-simbólica de numerosidade já é observada em bebês de algumas semanas, bem como em animais. A representação precisa de número depende da interação do sistema não-simbólico com a linguagem. É somente através dos símbolos verbais ou algarismos arábicos que conseguimos representar de forma exata as quantidades. A criança adquire a noção precisa de numerosidade aprendendo a contar. As evidências disponíveis sugerem que algumas crianças com discalculia do desenvolvimento têm dificuldades mais graves, devidas a uma insuficiência de desenvolvimento da própria noção de número.


8) Por que é importante reconhecer o tipo de discalculia do desenvolvimento apresentado pela criança?


A importância da caracterização do perfil neuropsicológico de discalculia se relaciona às intervenções pedagógicas. Se a dificuldade é mais verbal, os déficits podem ser compensados através de estratégias de estimação não-simbólica. Se o déficit é mais espacial, o ensino deve se basear em estratégias verbais. Caso, entretanto, haja evidências de um comprometimento do próprio conceito de número a situação é mais complexa. Há pouca coisa que se possa fazer por estes indivíduos. Felizmente, estes casos são raros. Mesmo nos casos de déficits no próprio conceito de numerosidade o reconhecimento da natureza do problema é o primeiro passo para ajudar o indivíduo, a família e os educadores a aceitá-los.


9) Contar nos dedos é anormal?

Não, contar nos dedos não é anormal. Todos seres humanos aprendem a contar usando os dedos. Uma evidência neuropsicológica importante para isto é que as áreas cerebrais, no lobo parietal, que representam os números são vizinhas àquelas que representam os dedos. Crianças em idade pré-escolar que usam os dedos de forma eficiente para contar e realizar operações têm desempenho superior em aritmética na idade escolar. O treinamento do uso dos dedos na idade pré-escolar promove a aprendizagem da aritmética. As crianças deixam de contar sistematicamente nos dedos na transição entre a 2ª. e a 3ª. série, quando automatizam a tabuada. Esporadicamente, as crianças ainda lançam mão da estratégia de contar nos dedos e isto não é anormal. A persistência do uso sistemático dos dedos associada á deficiência na memorização da tabuada constitui, entretanto, um sinal de alerta após uma certa idade.


10) Quais são as causas da discalculia do desenvolvimento?

As causas das dificuldades crônicas e persistentes de aprendizagem da aritmética não associadas a problemas pedagógicos, motivacionais, intelectuais ou sócio-culturais ainda não estão definitivamente estabelecidas. As evidências indicam uma disfunção neurológica de origem genética. As evidências para isto são relacionadas a 1) comorbidade entre discalculia do desenvolvimento e outros transtornos cognitivos de origem neurológica, 2) agregação familiar e herdabilidade elevada das dificuldades de aprendizagem da aritmética, 3) presença de discalculia do desenvolvimento como um sintoma central em muitas síndromes genéticas. O terceiro objetivo do projeto se refere, justamente, ao exame da possibilidade de algumas formas de discalculia do desenvolvimento se associem a variações no código genético presentes em algumas síndromes genéticas. A hipótese com a qual estamos trabalhando é que alguns indivíduos com formas frustras de síndromes genéticas, tais como a síndrome de Turner e síndrome velocardiofacial, podem apresentar apenas dificuldades de aprendizagem da matemática, sem os outros sintomas.


11) O que é ansiedade matemática?

Ansiedade matemática é um tipo de transtorno fóbico apresentado por alguns indivíduos. Geralmente, em decorrência de alguma experiência negativa com a aprendizagem de matemática o indivíduo desenvolve um baixo auto-conceito no quanto à sua habilidade de aprender matemática. A pessoa com fobia de matemática desenvolve sintomas de ansiedade quando pensa no assunto ou quando se confronta com a necessidade de realizar operações aritméticas ou estudar o assunto. A ansiedade matemática pode causar comportamentos evitativos em relação ao assunto, compromentendo o desenvolvimento educacional do indivíduo. Sabe-se que a ansiedade matemática é comum na população, que ela é socialmente mais aceita do que as dificuldades de aprendizagem da leitura. Não está clara a relação entre ansiedade matemática e outras formas de transtorno de ansiedade. É sabido também que a comportamento fóbico em relação à matemática está presente nos indivíduos com discalculia. Mas não se sabe exatamente qual é a freqüência de indivíduos fóbicos que não apresentam discalculia.


12) Existem tratamentos eficazes para a discalculia do desenvolvimento?

Existem sim. Idealmente, os transtornos de aprendizagem deve ser tratados a partir de um conceito multidisciplinar, biopsicossocial. A avaliação deve ser abrangente e considerar todos os possíveis fatores que possam estar contribuindo para o problema. O cerne do atendimento é psicopedagógico, mas outros profissionais podem contribuir de forma significativa. O médico neurologista, p. ex., pode excluir e/ou tratar fatores agravantes, tais como transtornos de ansiedade, depressão hiperatividade, epilepsia etc. As psicólogas desempenham um papel importante no diagnóstico do potencial intelectual, perfil neuropsicológico bem como diagnóstico e tratamento de fatores motivacionais e afetivos correlatos. Outros profissionais, como fonoaudiólogas e terapeutas ocupacionais podem contribur significativamente no atendimento de dificuldades da linguagem e/ou da coordenação motora, atenção etc. O ideal é que o plano de tratamento seja formulado de forma colaborativa entre a criança, os pais, as educadoras e os demais profissionais. Uma avaliação neuropsicológica permite reconhecer os pontos fortes e fracos da crianças, contribuindo para o planejamento das estratégias mais eficazes de intervenção. O tratamento deve focalizar os níveis orgânico, educacional e psicológico. Apesar de o tratamento ser multidisciplinar, nem todas as intervenções devem ser realizas simultaneamente. O tratamento é implementado a longo prazo e envolve um custo enorme em termos de recursos de trabalho e tempo, emocionais, financeiros etc. Devem ser estabelecidas prioridades, de comum acordo entre os envolvidos. Nenhum tratamento será eficaz se não for aceito pelo cliente principal que é a criança. É preciso considerar também e fazer bom uso dos recursos disponíveis na comunidade. O atendimento deve ser coordenado por um profissional de referência, o chamado case manager, no qual a família e o cliente confiam e o qual conhece a fundo o caso e as necessidades da criança.


13) Como os fatores motivacionais interferem no sucesso da aprendizagem de matemática?

Os seres humanos somente se motivam para fazer aquilo que percebem estar ao alcance da sua competência. Quando a pessoa acredita que ela consegue realizar uma tarefa com um pequeno esforço, ela irá dispender energia na realização da mesma. Caso a pessoa perceba a tarefa como estando acima do seu alcance, ela se desmotiva. As dificuldades de aprendizagem desmotivam e desmoralizam a criança, além de desgastarem as relações familiares. Crianças, pais e educadoras ficam ansiosas e frustradas em função do mau rendimento escolar. A atenção dos pais e educadores concentra-se nas dificuldades, desviando-se dos comportamentos adaptativos das crianças, os quais são dados de barato. O foco nas dificuldades e negligência dos comportamentos adaptativos constitui uma forma de reforçamento diferencial, o qual agrava ainda mais o problema.

Confrontada com dificuldades persistentes, com um nível de exigência percebido como acima das suas possibilidades, percebendo a ansiedade comunicada de forma implícita pelos adultos, a criança vai progressivamente se desmoralizando e se desmotivando para o estudo. O passo seguinte neste contínuo é o agravamento das dificuldades de aprendizagem acompanhado do surgimento e/ou agravamento das dificuldades disciplinares e comportamentais freqüentemente comórbidas com os transtornos de aprendizagem.

Uma das formas mais eficazes de atenuar as dificuldades motivacionais e ajudar a resolver os problemas de aprendizagem é representado pela proposta da aprendizagem sem erro. A aprendizagem sem erro se baseia no pressuposto de que o erro interfere de diferentes maneiras com a aprendizagem. Após aprender errado o trabalho é dobrado para desaprender o errado e aprender o certo. O erro interfere com a aprendizagem. O fracasso frusta, desmotiva e desmoraliza. O primeiro passo então é realizar um diagnóstico preciso do perfil de pontos fracos e fortes, do domínio dos conteúdos curriculares e do estilo de aprendizagem e pensamento do aluno.

A partir do diagnóstico do nível de domínio curricular, do estilo cognitivo e do perfil de pontos fortes e fracos é possível programar o grau de dificuldade das tarefas, de modo tal que elas se situem ao alcance do aluno, com um pequeno esforço. As técnicas de ensino programado ilustram o processo. O grau de dificuldade é hierarquizado e a aprendizagem procede passo a passo. Os novos conteúdos são introduzidos gradualmente. Os pressupostos para a compreensão dos novos conteúdos foram recentmente exercitados no passo imediatamente anterior da seqüência. Testes são realizados com freqüência, para verificar o progresso. As respostas às questões de testes constam na própria pergunta. O sucesso na realização dos testes com dificuldade progressiva permite que o aluno acompanhe seu próprio progresso e desenvolva um auto-conceito de competência para aprendizagem. A redução da frustração crônica associada ao fracasso promove a motivação, reduz a ansiedade e extingue progressivamente os comportamentos inadequados.


14) O que é o transtorno não-verbal de aprendizagem?

O transtorno não-verbal de aprendizagem (TNVA) é uma forma de dificuldade crônica de aprendizagem escolar de provável causa neurodesenvolvimental que apresenta a discalculia do desenvolvimento como um dos seus sintomas principais. Os transtornos de aprendizagem escolar podem ser classificados como verbais, não-verbais ou mistos. Fala-se em transtorno específico de aprendizagem quando uma criança apresenta dificuldades crônicas de aprendizagem, as quais não podem ser atribuídas a déficit intelectual, inadequações pedagógicas ou transtornos psiquiátricos. Com uma prevalência em torno de 5% a dislexia-disortografia constitui o exemplo mais freqüente e típico de transtorno verbal de aprendizagem. O TNVA compromete cerca de 1% das crianças em idade escolar e se expressa sob a forma de 1) incoordenação motora, 2) déficits visoespaciais, 3) discalculia, 4) déficits no pensamento inferencial, principalmente não-verbal e cognição social.

Apesar de terem inteligência na faixa da normalidade, as crianças com TNVA são freqüentemente confundidas com casos de retardo mental. As dificuldades de aprendizagem são persistentes. Estes indivíduos são pouco intuitivos e necessitam de uma espécie de manual de instrução verbal para compreender o mundo e funcionar adaptativamente. Os pontos fortes destas crianças são o vocabulário, a sintaxe, mecânica da leitura e escrita e a memória auditivo-verbal. Muitos indivíduos são verbosos. Do ponto de vista social estes indivíduos podem exibir comportamentos inadequados, desajeitados, sendo socialmente rejeitados. As dificuldades com a realização de inferências não-verbais faz com que estes indivíduos tenham muita dificuldade para ler o ambiente, para decodificar os sentimentos e emoções alheios. O comportamento pode se tornar então inadequado. O indivíduo ri na hora errada. Ou então demonstra afetos negativos quando não deveria. A tendência a uma interpretação literal dos enunciados dificuldade a interação social e a compreensão da leitura. Na idade pré-escolar as crianças com TNVA podem ser agitadas, mas gradualmente as dificuldades emocionais associadas com ansiedade e baixa auto-estima adquirem predomínio no quadro psiquiátrico associado.
O TNVA constitui o fenótipo cognitivo de muitas síndromes adquiridas tais como a síndrome fetal alcoólica, ou genéticas. Entre as principais síndromes genéticas que se caracterizam por um perfil de tipo TNVA podem ser mencionadas a síndrome de Turner, a síndrome velocardiofacial, a síndrome de Asperger, a síndrome de Williams e outras. O reconhecimento do TNVA é importante por vários motivos. Em primeiro lugar para não confundir estes indivíduos com deficientes. Em segundo lugar para estabelecer expectativas realistas de desempenho. O vocabulário adequado e a verbosidade podem fazer com que pais e educadores desenvolvem expectativas irrealistas de desempenho, as quais, quando frustradas, desorientam todas as partes interessadas. Mas, principalmente, o diagnóstico é importante devido a suas implicações pedagógicas. Como os indivíduos com TNVA são pouco intuitivos eles não aprendem bem espontaneamente, fazendo inferências a partir da interação com situações-problema ou em situações sociais com colegas. Os indivíduos com TNVA exigem formas mais dirigidas de ensino, programadas, baseadas em técnicas de verbalização explícita e de memorização de instruções.