Reabilitação neuropsicológica

Informações para pacientes e familiares

02 março, 2013

Curso para professores de alunos com síndrome de Wiliams


Doenças raras: associativismo, democracia e qualidade de vida



Peço desculpas, mas este post está sendo reformulado. O artigo está sendo reescrito e vai ser publicado na revista Síndromes. Posterioremente será postado novamente, fazendo referência à sua publicação na revista.

A revista Síndromes divulga informações científicas para pais e educadores na área de inclusão. ´Para acessar a revista, clique no link.




20 fevereiro, 2013

Transtorno não-verbal de aprendizagem: implicações para a educação na síndrome de Williams


A maioria das condições clinicas de origem genética, tais como a síndrome de Williams, se caracteriza por uma enorme variabilidade de manifestações. Um perfil neuropsicológico relativamente típico é frequentemente observado na síndrome de Williams. Mas nem todos os indivíduos afetados apresentam as manifestações características. A variabilidade fenotípica exige que o planejamento educacional dos indivíduos afetados seja informado por uma investigação neuropsicológica do perfil de habilidades preservadas e habilidades comprometidas.

 A inteligência é muito variável, mas a maioria dos indivíduos apresenta um quadro de deficiência mental leve. Somente cerca de 5% apresentam deficiência mental de moderada a grave. Em torno de 10% dos portadores têm inteligência normal. Uma vez que a síndrome é pouco reconhecida, o número de indivíduos afetados com inteligência normal deve ser muito maior.

É muito comum que as pessoas afetadas com melhor funcionamento intelectual apresentem um perfil neuropsicológico correspondente ao chamado transtorno não-verbal de aprendizagem (TNVA). Ao qual se acrescenta um colorido típico da síndrome de Williams. O TNVA é uma condição clinica heterogênea muito discutida, mas extremamente importante do ponto de vista educacional. O termo TNVA surgiu a partir da identificação de crianças com dificuldades de aprendizagem que apresentavam uma discrepância nos testes de inteligência, sendo o QI verbal maior do que o QI de execução. O perfil discrepante é encontrado nos indivíduos com inteligência mais alta.

O TNVA é caracterizado por um perfil de processos neuropsicológicos preservados e comprometidos. Entre as funções preservadas estão alguns aspectos da linguagem oral e escrita. Pode haver dificuldades iniciais na aquisição da linguagem oral, mas estas são geralmente compensadas e se observa um desenvolvimento bastante adequado do vocabulário, bem como ausência de maiores dificuldades fonológicas e sintáticas. Também não são observadas dificuldades nas etapas iniciais de alfabetização. A leitura de palavras isoladas, que depende de processos de correlação grafema-fonema, pode ser aprendida. Na síndrome de Williams podem ser também preservadas determinadas funções visuais de natureza analítica, tais como o reconhecimento de faces. Outro domínio no qual os indivíduos com síndrome de Williams levam vantagem diz respeito às habilidades musicais. O interesse musical é bastante desenvolvido e muitos indivíduos apresentam ouvido absoluto. Os processos neuropsicológicos mais frequentemente comprometidos são:

1)      Coordenação motora: Os portadores de síndrome de TNVA podem apresentar tanto incoordenação motora de origem cerebelar quanto alterações posturais de origem extrapiramidal.  Estas crianças são descritas como desajeitadas, têm dificuldades com a caligrafia e frequentemente recebem o diagnóstico de transtorno do desenvolvimento da coordenação motora;
2)      Habilidades visoespaciais e visoconstrutivas: Podem ser observadas dificuldades de orientação geográfica e de discriminação de relações espaciais, apreensão de configurações espaciais globais, bem como no desenho, construções bi- e tridimensionais e raciocínio mecânico;
3)      Aritmética: As dificuldades com a aprendizagem da matemática constituem uma das principais características do TNVA. A natureza das dificuldades de aprendizagem da matemática na síndrome de Williams ainda não está suficientemente esclarecida, mas há evidências de comprometimento do senso numérico e das habilidades visoespaciais;
4)      Inferências não-verbais: As pessoas com TNVA pode ser descritas como pouco intuitivas. Ou seja, têm dificuldades para aprender com a experiência, para generalizar de um contexto para outro. Principalmente quando a tarefa não é situada em um contexto verbal explícito. É como se o indivíduo necessitasse de um “manual de instruções” para decodificar as situações mais informais que não são precisamente rotuladas ou verbalmente descritas. As dificuldades inferenciais se refletem, entre outros domínios, em problemas com a interpretação de textos, a qual exige capacidade de fazer inferências e de interpretar significados não-literais, incorporando conhecimento de mundo ao contexto atual;
5)      Habilidades sócio-cognitivas: As dificuldades nos processos inferenciais não-verbais fazem que muitos indivíduos com TNVA apresentam enormes dificuldades nas interações sociais. Estas crianças podem ser descritas como socialmente desajeitadas. Algumas são tímidas, mas outras podem parecer socialmente inadequadas. As dificuldades sócio-cognitivas podem ser caracterizadas como um transtorno semântico-pragmático. Muitas vezes se observa na síndrome de Williams uma preferência por vocabulário raro, abstrato e rebuscado, sem que haja uma compreensão adequada dos termos empregados. As dificuldades pragmáticas se caracterizam por déficits na capacidade de levar em consideração as necessidades do interlocutor, havendo dificuldades para respeitar a troca de turnos e de adequar o discurso ao contexto. Na síndrome de Williams isto se manifesta frequentemente sob a forma de loquacidade e um discurso repetitivo e empobrecido de conteúdo. A hipersociabilidade que também se observa na síndrome de Williams pode decorrer das dificuldades de integrar informações não-verbais ao contexto dos relacionamentos.

O termo TNVA foi proposto pelo neuropsicólogo canadense Byron Rourke (http://www.nld-bprourke.ca) e, como foi mencionado anteriormente, sua própria existência é muito discutida. O maior problema é a heterogeneidade. O perfil tipo TNVA caracteriza diversas síndromes genéticas, podendo ser mencionadas entre as mais comuns além da síndrome de Williams, a síndrome de Turner, a síndrome do sítio frágil no cromossoma X em meninas, a síndrome velocardiofacial, a hidrocefalia congênita precocemente tratada etc. Um quadro neuropsicológico similar ao TNVA é observado também na embriopatia alcoólica. Além de as diferenças entre uma síndrome e outro serem muito grandes, a variação dentro de cada uma destas síndromes também é considerável. Qual é então a serventia do diagnóstico TNVA?

A variabilidade é uma característica fundamental dos processos biopsicossociais. Categorias diagnósticas constituem sempre esforços artificiais de ordenar fenômenos complexos com vistas a orientar o processo de tomada de decisão. A categoria TNVA pode ser compreendida como uma tentativa de encontrar um denominador comum a várias constelações sintomáticas frequentemente observadas em neuropsicologia. O mérito maior do rótulo TNVA diz respeito às suas implicações clínicas e, principalmente, educacionais.

O perfil discrepante entre habilidades comprometidas e preservadas no TNVA e na síndrome de Williams é uma causa comum de avaliações irrealistas quanto à capacidade dos indivíduos afetados. Como a linguagem é superficialmente normal, familiares e educadores podem superestimar a capacidade real do individuo. A partir de uma avaliação irrealista da inteligência podem surgir expectativas inadequadas de desempenho, acarretando estresse, frustração e sofrimento para os envolvidos. A dificuldade em estimar realisticamente o potencial do individuo pode também fazer com que pais e educadores oscilem entre expectativas demasiadamente altas ou baixas. Ambas atitudes que não favorecem o desenvolvimento da crianças. Se as expectativas excessivas causam estresse na criança e desamparo nos pais e educadoras, a falta de expectativas reduz o investimento na criança afetada.

O papel das dificuldades sócio-cognitivas costuma, por outro lado, ser negligenciado. A aprendizagem escolar, principalmente a partir de uma perspectiva construtivista, depende de modo crucial da intuição e da habilidade de interação. Como já vimos, as crianças e adolescentes com TNVA são pouco intuitivos e têm dificuldades na interação social. Estes indivíduos pouco se beneficiam de situações mais informais de aprendizagem, nas quais precisam intuir ou construir um contexto a partir da interação social com colegas. A aprendizagem dos portadores de TNVA se beneficia de contextos mais estruturados e de métodos de instrução formal e verbal explícita, que levem em consideração a natureza das dificuldades do aluno.

Os grandes objetivos da educação de pessoas portadoras de necessidades especiais são a promoção da autonomia funcional e a inclusão social. Mas os caminhos para a autonomia e a inclusão são múltiplos. Uma via importante é a experiência de normalização, de convivência e participação social em ambientes nos quais as crianças e os jovens com deficiências neuropsicológicas possam conviver com pares apresentando desenvolvimento típico. Mas só a convivência com crianças e jovens típicos não basta. Por vezes ocorre o efeito contrário. Um efeito colateral da inserção em classes e escolas regulares sem supervisão profissional adequada decorre dos déficits de habilidades sociais. Além de pouco se beneficiarem de situações informais de aprendizagem, as crianças e jovens socialmente desajeitados podem ser vítimas de rejeição e chacota, contribuindo para diminuir sua auto-estima e motivação para a aprendizagem.

A educação de pessoas portadoras de necessidades especiais requer o planejamento e implementação de um currículo individualizado, considerando o perfil de pontos fortes e pontos fracos do aprendiz. Uma investigação neuropsicológica constitui-se em uma oportunidade para traçar o perfil de funcionamento do indivíduos em diversos domínios, contribuindo para que pais e educadoras construam um perfil mais realista das potencialidades e dificuldades do indivíduo. A caracterização do indivíduo como portador de TNVA e o conhecimento das implicações educacionais desta entidade permitem a seleção de estratégias educacionais mais adequadas e eficientes.

A avaliação neuropsicológica é tão mais importante quanto maior for o nível intelectual do indivíduo. Em casos de deficiência mental moderada a grave, o perfil neuropsicológico é mais homogêneo. As discrepâncias entre os diversos domínios do funcionamento aumentam à medida que a inteligência aumenta. É nestes casos com perfil discrepante de desempenho que uma avaliação neuropsicológica se torna fundamental com o intuito de orientar o processo educacional.

O diagnóstico de portadores de síndrome de Williams com inteligência normal é um dos maiores desafios para a neuropsicologia. O reconhecimento de casos com inteligência normal é importante porque o prognóstico é melhor, mas estes indivíduos apresentam dificuldades de aprendizagem as quais precisam ser atendidas. Entre outras muitas funções, entidades como a Associação Brasileira da Síndrome de Williams desempenham um papel fundamental na divulgação de conhecimentos e incentivo à pesquisa sobre as síndromes genéticas. O aumento do reconhecimento destas entidades permite a formulação de diagnósticos mais precisos, a formulação de um plano educacional mais realista e mais eficiente, melhorando assim o prognóstico.


Vitor Geraldi Haase
Médico
Professor titular
Departamento de Psicologia, UFMG
Email: vghaase@gmail.com

Lívia de Fátima Silva Oliveira
Psicóloga
Mestranda no Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente
Faculdade de Medicina, UFMG

24 dezembro, 2011

Os dez mandamentos da neuropsicologia


Esta foi uma aula que eu fiz tipo assim meio de farra, para apresentar pros alunos do estágio supervisionado da graduação em psicologia a minha abordagem clinica à neuropsicologia. Tentei resumir o meu enfoque em dez mandamentos ou máximas, cinco para o diagnóstico e cinco para a reabilitação.


Os "dez mandamentos" da neuropsicologia não devem ser entendidos como a verdade divina revelada. São apenas o resultado de 30 anos de experiência clinica em neuropsicologia, refletindo a minha  perspectiva subjetiva. As soluções teóricas e metodológicas que fui desenvolvendo ao longo do tempo. Nâo se esqueçam de como o povo valoriza a subjetividade na psicologia. Para alguns a subjetividade é tratada como se fosse uma variável dependente. Ou seja, uma categoria de pensamento capaz de explicar todo o resto. Na neuropsicologia a gente lida com a subjetividade como uma variável dependente. Ou seja, como um fenômeno exigindo explicação causal. Outras vezes a subjetividade não passa de um ruído, um estorvo na busca de objetividade. Nesta aula, entretanto, eu vou me permitir seguir na linha da subjetividade como medida de todas as coisas.






I - MÁXIMAS DIAGNÓSTICAS



O diagnóstico neuropsicológico é o processo pelo qual informações são recolhidas quanto ao funcionamento do paciente nos níveis biológico, cognitivo, afetivo, familiar e social. O objetivo principal do diagnóstico é subsidiar o processo de tomada de decisões. O diagnóstico é sempre categorial, dicotômico. Há necessidade de decidir se existe uma condição mórbida, qual é o prognóstico, se há necessidade de alguma intervenção e qual é a melhor intervenção, dadas as circunstâncias.

O diagnóstico é diferente da avaliação. O diagnóstico é mais abrangente. A avaliação é um processo quantitativo, mais objetivo. O diagnóstico integra elementos subjetivos, qualitativos. O resultado do diagnóstico não é um escore, mas um rótulo com implicações conativas. A avaliação é importante. Os comportamentos e traços se distribuem na população de forma contínua. Um diagnóstico é realizado sempre que um ponto de corte é ultrapassado.


1 -  ACONSELHAMENTO

O diagnóstico neuropsicológico é um processo que se reveste de um componente terapêutico, o qual é melhor caracterizado clinico-psicologicamente como aconselhamento. O neuropsicólogo funciona assim como uma espécie de "grilo falante" para o paciente ou cliente e sua família. Alguém que conhece a experiência de pessoas em situação similar às do paciente e de sua família e pode aconselhá-los. Muitos pacientes e famílias não conseguem discriminar entre os processos de avaliação e terapia. A avaliação sempre tem efeitos terapêuticos, os quais podem ser maximizados intencionalmente pelo profissional.


O diagnóstico neuropsicológico é um processo abrangente, no qual são levantadas e integradas informações nos níveis biológico, cognitivo, afetivo e social. Idealmente o diagnóstico neuropsicológico deve contribuir para o auto-conhecimento do cliente e da família. Estas informações precisam ser integradas a um contexto terapêutico, discutindo as opções de desenvolvimento disponíveis, face às dificuldades enfrentadas.


2 - TRIPÉ DE CONHECIMENTOS

O diagnóstico neuropsicológico se baseia em um tripé de conhecimentos, representado pela neuropsicometria, epidemiologia clinica das doenças neuropsiquiátricas e neuropsicometria.



O tchan da neuropsicologia diz respeito aos modelos de correlação anátomo-clinico. Àquilo que Hebb (1955) denominou de SNC ou Sistema Nervoso Conceitual. O SNC é um modelo de correlações anátomo-clinicas, o qual está à disposição do neuropsicólogo em função do conhecimento acumulado em neuropsicologia.


A correlação anátomo-clinica funciona assim: O neuropsicólogo inicia pela observação, p. ex., de que um paciente com lesão bilateral do córtex prefrontal ventromedial apresenta um comportamento desinibido, hipomaníaco, como observado no caso de Phineas Gage. Estas alterações no comportamento podem estar associadas a padrões de desempenho em testes cognitivos. A seguir esta observação é corroborada em outros casos. Finalmente, o neuropsicólogo infere que o comportamento maníaco de pacientes com transtorno afetivo bipolar reflete uma disfunção de circuitos com epicentro no córtex prefrontal ventromedial.


A outra pata do tripé neuropsicológico é representada pela epidemiologia clinica. Nós vivemos na época da assistência à saúde baseada em evidências. A ética nos obriga a fundamentar as decisões diagnósticas e terapêuticas nas melhores evidências empíricas disponíveis. A epidemiologia clinica é a disciplina auxiliar que procura validar os procedimentos de diagnostico e intervenção, servindo-se de ferramentas estatísticas e conceituais desenvolvidas na epidemiologia. A epidemiologia que interessa à neuropsicologia é a epidemiologia das doenças neurológicas e psiquiátricas.


A perna psicométrica do tripé diagnóstico será discutida a seguir, junto com a máxima do teste de hipóteses.


3 - TESTE DE HIPÓTESES


O diagnóstico neuropsicológico é  concebido como um processo de teste de hipóteses. As informações obtidas na história clinica e observação sistemática do comportamento do paciente são integrados, sendo gradas hipóteses diagnósticas. As hipóteses devem então ser testadas usando uma filosofia experimental. Se um dado processo é considerado normal a partir da testagem, a hipótese quanto ao seu comprometimento pode ser eliminada. São retidas as hipóteses de comprometimento que não puderem ser refutadas.


Por exemplo, se um paciente apresenta dificuldades com a cópia da figura de Rey, as mesmas podem ser relacionadas a inteligência baixa, dificuldades motoras, disfunção executiva ou déficits no processamento visoespacial. Tais hipóteses precisam então ser descartadas sistematicamente através de testes adicionais. Para excluir a possibilidade de que o problema seja devido a déficits na coordenação motora é preciso utilizar um teste que não exija tanta habilidade grafomotora etc.

O diagnóstico neuropsicológico não se reduz à aplicação de testes, levantamento dos escores e conferência com um referencial normativo. A aplicação mecânica de testes psicométricos, dissociada do teste de hipóteses, não conduz ao diagnóstico. O diagnóstico neuropsicológico nao funciona tipo assim uma máquina de fazer salsicha, na qual se mete os ingredientes de um lado e sai uma salsicha pronta do outro.


Finalmente, o tripé de conhecimentos diagnósticos é completado pela psicometria. A psicometria é super importante. É a psicometria que garante a validade e fidedignidade das medidas. Mas a validade das medidas neuropsicológicas não depende apenas de técnicas estatíticas. A validade neuropsicológica depende de uma rede nomológica mais complexa, compreendendo as correlações estrutura-função. A psicometria estatística é uma ferramenta, uma parte do diagnóstico neuropsicológica. Uma parte importante demais, entretanto, para ser negligenciada na formação de graduação, inclusive em psicologia.




4 - NÍVEIS DIAGNÓSTICOS


Seguindo uma tradição em neurologia que remonta a Hughlings Jackson, o diagnóstico neuropsicológico é formulado em uma série de quatro níveis. 




O diagnóstico funcional é construído a partir dos dados de história clinica e observação do comportamento. Tradicionalmente, o diagnóstico funcional era formulado em termos de síndromes, ou seja, conjuntos de sinais e sintomas. Cada síndrome se relacionava, por sua vez, com uma dada localização lesional. 


A grande novidade introduzida pela neuropsicologia cognitiva foi a formulação do diagnóstico funcional em termos de modelos de processamento de informação. Os modelos cognitivos permitem compreender computacionalmente os padrões de funções comprometidas e integradas, diferenciando-os de variações normais da arquitetura cognitiva.


O charme da neuropsicologia é o diagnóstico topográfico ou de localização. O diagnóstico de localização permite restringir o campo de busca de forma a viabilizá-lo. Existem dezenas de causas possíveis para cada síndrome. Não é possível fazer dezenas de exames diagnósticos para cada síndrome. O custo seria muito alto, além expor o paciente aos riscos associados a cada exame, inclusive os riscos de falso diagnóstico. O diagnóstico topográfico é formulado a partir de um modelo de coordenadas cartesianas de três eixos, conforme ilustrado na figura abaixo.


Após o diagnóstico de localização é realizado o diagnóstico nosológico. Como vimos, o diagnóstico topográfico facilita a realização do diagnóstico nosológico. O ideal seria realizar um diagnóstico etiológico em todos os casos. Mas isto nem sempre é possível. Em psiquiatria, o que se consegue fazer é um diagnóstico nosológico. O diagnóstico nosológico consiste na identificação de uma entidade mórbida válida. Uma entidade nosológica é uma síndrome ou conjunto de sinais e sintomas que se associa a um prognóstico ou resposta terapêutica específica. O diagnóstico nosológico é indicativo, portanto, das intervenções necessárias.


O objetivo do diagnóstico ecológico é avaliar o impacto da condição de saúde sobre o funcionamento do indivíduo nos níveis cognitivo, comportamental e contextual. No nível cognitivo, p. ex., é muito importante elucidar o impacto subjetivo da doença, descobrindo a pessoa por trás da síndrome ou lesão. O diagnóstico ecológico é a parte mais clinica e díficil do diagnóstico neuropsicológico. Não existem procedimentos padrão estruturados para o diagnóstico ecológico, o qual depende da capacidade de empatia do profissional. Da sua capacidade de criar uma representação do mundo a partir da perspectiva do paciente e de sua família.




5 - PLURALISMO


Considerando a sua complexidade, o diagnóstgico ecológico precisa ser formulado de forma pluralista, integrando as perspectivas cognitiva, comportamental e contextual.



A perspectiva cognitiva objetiva descobrir como o indivíduo e sua família representam a situação e as suas possibilidades de desenvolvimento. Existem vários modelos para formular o diagnóstico no nível cognitivo, como p. ex., o modelo processual de estresse e coping.


Modelo de estresse e coping


Segundo o modelo de estresse coping formulado por Lazarus e Folkman em 1984, os eventos de vida são avaliados cognitivamente pelo indivíduo, sendo categorizados como irrelevantes, desafios ou estressores. Desafios são eventos percebidos pelo individuo como estando ao alcance de suas capacidades de resolução. Estressores são aquelas situações que excedem os recursos de coping disponiveis.




Dependendo da avaliação feita, o indivíduo pode recorrer a estratégias instrumentais de coping, enfatizando obtenção de informação e modificação ativa das condições ambientais, objetivas. O individuo recorre ao coping instrumental quando avalia que há possibilidade de identificar e atuar sobre as causas do problema.

O coping paliativo enfatiza, por outro lado a modificação do modo como a pessoa se sente (mudança no envolvimento). O coping paliativo é utilizado quando as causas do problema são percebidas como excedendo os recursos da pessoa.


O modelo de estresse e coping prevê uma série iterativa de avaliações cognitivas dos eventos. A avaliação primária verifica a natureza do evento, classificando-o como irrelevante, desafio ou estressor. Através da avaliação secundária o indivíduo procura decidir qual é o melhor recurso de coping para enfrentar o problema. Finalmente, a avaliação terciária é usada para decidir se os esforços do indivíduo levaram a uma resolução do problema ou se mais ações são imperiosas.


Modelo comportamental


Segundo o modelo behaviorista radical de tríplice contingência, o comportamento é mantido pelas suas conseqüências hedônicas. Comportamentos que levam a conseqüências hedônicas positivas são reforçados, mantendo ou elevando sua freqüência de emissão. Ao contrário, comportamentos que se associam a desfechos hedônicos desfavoráveis têm sua freqüência de emissão reduzida.



O modelo behaviorista radical não é o mais freqüentemente empregado em neuropsicologia. Segundo a perspectiva neuropsicológica, o modelo S:R-C é limitado porque coloca o cérebro entre parênteses, tratando-o como se fosse uma caixa preta. O modelo de tríplice contingência precisa ser substituído então por um modelo SORC, introduzindo variáveis do organismo entre o estímulo e a resposta.




O modelo SORC considera as instâncias regulatórias centrais, principalmente o córtex prefrontal e o chamado executivo central, as quais explicam a capacidade dos organismos de antecipar as conseqüências do seu comportamento. As lesões cerebrais muitas vezes comprometem a capacidade de os individuos preverem as conseqüências do seu comportamento. E isto precisa ser levado em consideração no planejamento terapêutico.


Praticamente em todas as famílias nas quais um dos membros apresenta um problema neuropsicológico é possível observar um ciclo vicioso de interações desadaptativas, conforme ilustrado na figura abaixo, tomando como exemplo uma criança com dificuldades de aprendizagem e/ou comportamento.




O comportamento da criança pode ser caracterizado por uma série de excesso ou déficits comportamentais. Entre os excessos podem ser mencionadas a agitação, a desinibição, a desobediência etc. Os principais déficits dizem respeito à aprendizagem, socialização, capacidade de inicitiva, habilidades da vida diária etc.  No plano cognitivo, o perfil de déficits e excessos é percebido como uma perda de reforçadores, levando a uma desvalorização do paciente. Emocionalmente os familiares reagem então com frustração, raiva, culpa e outros sentimentos ambivalentes.


Finalmente, no plano comportamental as cognições e emoções levam a um reforlamento diferencial dos comportamentos problemáticos e falta de investimento no individuo em função das baixas expectativas. Os mecanismos comportamentais contribuem então para acentuar o padrão de dificuldades do individuo, fechando o círculo vicioso.


Como mencionado acima, este padrão de reforçamento diferencial dos comportamentos inadequados e falta de incentivo às habilidades do paciente é observado em quase todas as famílias. A ubiqüidade dos mecanismos de reforçamento diferencial tem conseqüências terapêuticas importantes. O ciclo de interações desadaptativas precisa ser quebrado, Mas sempre possível melhorar a situação do ponto de vista comportamental. Isto leva a um otimismo terapêutico, que é uma condição essencial para a reabilitação.




Modelo contextualista


A perspectiva contextualista enfatiza a influência do ambiente sobre o comportamento do indivíduo e da família. Um modo de operacionalizar a influência do contexto sobre os desfechos psicossociais é dado pelo conceito de acomodação. Segundo Gallimore, Weiner, Kaufman e Bernheimer (1989) a existência de uma pessoa doente na família acarreta a necessidade de acomodação entre diversos interesses e papéis sociais. Por exemplo, há necessidade de conciliar os projetos pessoais de desenvolvimento do pais e dos irmãos com as necessidades da criança afetada por algum transtorno de desenvolvimento. Os processos de acomodação ou conciliação de interesses podem ser agrupados através de uma série de categorias de domínios de funcionamento e suporte social, conforme mostrado na figura abaixo.




A existência de um familiar doente ou apresentando problemas de desenvolvimento implica em despesas, diminuindo a disponibilidade de recursos para os outros membros da familia e potencialmente ameaçando a subsistência material da família. O acesso a serviços de saúde e educação de qualidade é uma importante fonte de apoio social ou elemento estressor. O bem-estar da família e a adaptatividade da pessoa portadora de alguma deficiência é também afetada pelas condições de moradia e vizinhança.


A educação de uma criança com algum tipo de deficiência requer esforço por parte dos pais, os quais dispõem de menos tempo para cultivar seu relacionamento conjugal. A distribuição desigual dos encargos coma a criança doente pode comprometer o relacionamento conjugal. O acesso a atividades de lazer pela família pode também ser comprometido. A disponibilidade de apoio social por parte de tias ou avós constitui uma importante influência adaptativa. Possibilitando, p. ex., que a mãe trabalhe para complementar a renda, ou que a família amplie seu acesso a atividades de lazer e oportunidades de participação social.


O diagnóstico ecológico em neuropsicologia precisa ser complementado com um levantamento do contexto de vida da família. A existência de planos e o engajamento dos membros da famíla em metas ou em um projeto comum constitui um importante indicador adaptativo.




Modelo de funcionalidade da OMS


É recomendável que o diagnóstico ecológico em neuropsicologia seja formulado de acordo com o modelo biopsicossocial proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS).




Em 1980 a OMS elaborou a Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e Desvantagens (CIDiD), com o objetivo de operacionalizar três níveis de impacto das condições de saúde sobre o funcionamento do indivíduo. Suponhamos um indivíduo que apresenta um infarto em um ramo da artéria cerebral média irrigando as regiões ínferolaterais do córtex prefrontal  esquerdo pode apresentar um quadro hemiplegia direita, afasia de Broca e depressão. O diagnóstico nosológico é o de um AVC de tipo isquêmico. De acordo com a CIDID, a hemiplegia e a afasia constituem deficiIências (impariments). As dificuldades de deambulação e comunicação são incapacidades (disabilities) e as restrições ao desempenho de papéis sociais tais como uma ocupação remunerada constituem desvantagens (handicaps). Os sintomas depressivos podem ser interpretados tanto como uma deficiência quanto como um reflexo da condição de saúde no nível da avaliação subjetiva da qualidade de vida.



A CIDID foi um avanço importante, mas é criticável por prever apenas relações lineares entre os diversos niveis, usando também uma terminologia considerada politicamente incorreta. A CIDID não chegou a ser aprovada pela OMS, sendo substituída em 2001 pela CIF, ou Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. A CIF é o padrão ouro vigente para formular a conexão entre o diagnóstico psicológico e a reabilitação. A CIF se baseia em um modelo  psicossocial prevendo múltiplas possibilidades interações bidirecionais entre os diversos niveis de comportamento. 


Na CIF termo deficiência foi substituido pela integridade anatômica e funcional das estruturas corporais. A distinção entre incapacidade e desvantagem foi substituída pela avaliação do impacto da condição de saúde sobre a vidade cotidiana (atividades) e sobre a vida social (participação).  O modelo da CIF considera ser possível que um indivíduo tenha sua funcionalidade diminuída por fatores não preponderamente associados à integridade anatômica e funcional do seu organismo. Fatores ambientais e pessoais podem atuar como barreiras à adaptatividade e funcionalidade do indivíduo. O nível ecológico permite estabelecer uma conexão entre o diagnóstico e a reabilitação neuropsicológicos.








II - MÁXIMAS TERAPÊUTICAS




Reabilitação neuropsicológica é sinônimo de prevenção terciária. Na Década de 1970 eu aprendi na Faculdade de Medicina da UFRGS que existem três formas de prevenção. A prevenção primária diz respeito à redução da morbidade quando a doença ainda não se instalou. A prevenção secundária se ocupa da redução da morbidade quando a doença já se instalou. Finalmente, a reabilitação ou prevenção terciária consiste dos esforços para melhora a funcionalidade e a qualidade de vida do indivíduo.


Várias são as abordagens à reabilitação neuropsicológica, mas elas podem ser sistematizadas em duas, a restituição funcional e a compensação. A restituição funcional é o sonho de consumo do neuropsicólogo. A compensação é a prima pobre da reabilitação, mas é o meio mais eficaz de que dispomos para ajudar as pessoas.




6 - ADAPTAÇÃO


Williams James (1890) argumentou que os fenômenos psicológicos não podem ser investigados independentemente do seu contexto de ocorrência. O comportamento tem uma função adaptativa, é um dos modos pelos quais o organismo se adapta ao seu ambiente com o intuito de promover os objetivos darwinianos de sobrevivência e reprodução.






O objetivo da reabilitação é promover o funcionamento psicossocial. Nâo tem como atuar na reabilitação sem levar em consideração o contexto em que o indivíduo vive. Mas é muito importante fazer uma distinção entre adaptação psicossocial e adaptação evolutiva. A adaptação psicossocial é o processo de equilíbrio entre as demandas do contexto e a capacidade do individuo, de modo a promover seu funcionamento eficiente e melhorar a qualidade de vida.




A adaptação evolutiva é uma coisa muito distinta da adaptação psicossocial. A adaptação evolutiva é o processo pelo qual um organismo promove os objetivos dos seus genes em um determinado contexto. A adaptação evolutiva ou darwiniana tem a ver com sobrevivência e reprodução, não tendo nada a ver com a felicidade do indivíduo ou dos outros. Ao contrário, nossas emoções são mecanismos motivacionais poderosos que foram selecionados no ambiente em que nossa espécie evolui porque promoviam a adaptação darwiniana naquele ambiente. Mas como o ambiente mudou muito não há garantia nenhuma de que nossas adaptações evolutivas promovam o  funcionamento adaptativo psicossocial ou maximizem a felicidade nas circunstâncias atuais.


Esse descompasso entre mecanismos motivacionais poderosos selecionados no ambiente ancestral e as demandas do ambiente contempmorâneo está na origem de muitos problemas psiquiátricos e de saúde de um modo geral. Basta citar o nosso apetite por sal, açucar e gorduras. Num ambiente de escassez este apetite foi adaptativo. Num ambiente de abundância, estes apetite é desadaptativo.


O neuropsicológo precisa lidar o tempo todo com estas questões de adaptação. Isto é o nosso feijão com arroz. Nem sempre os nossos clientes e suas famílias estão em condições de agir racionalmente e maximizar seu potencial em função das restrições impostas pela doença e pelas circunstâncias da vida.




Modelo SOC


Um modelo economicamente racional do processo de adaptação psicossocial foi proposto por Margaret em Paul Baltes em 1987. O modelo chama-se de Otimização Seletiva com Compensação (SOC) e seu objetivo principal era relacionado à descrição e promoção do envelhecimento bem-sucedido.




Segundo o casal Baltes, o desenvolvimento na idade adulta e envelhecimento se caracteriza por uma série de ganhos e perdas. À medida que as pessoas vão envelhecendo começa a ocorrer um predomínio das perdas sobre os ganhos. E as pessoas têm que aprender a lidar com isto.


O modelo SOC é estruturado em termos de Antecedentes, Mecanismos e Conseqüências. Os Antecedentes são representados pelos ganhos e perdas. As Conseqüências são os desfechos negativos e positivos. Os Mecanismos são ilustrados pelos esforços do individuo e das suas fontes de apoio social e manter o nível de funcionamento.


Segundo o casal Baltes a otimização seletiva com compensação é o modo mais racional de enfrentar as adversidades, tais como uma doença neurológica ou psiquíátrica. E o que conduz a desfechos mais favoráveis. A idéia é aceitar as perdas nos domínios em que isto for inevitável, compensando-as com as estratégias adequadas sempre que isto for possível. Ao mesmo tempo, o individuo e sua família podem perseguir a otimização seletiva naqueles domínios nos quais ainda houver algum prospecto de crescimento.


O modelo é extremamente eficiente e funciona bem sempre que as pessoas conseguem se comportar de modo economicamente racional. Ou seja, como tomadores racionais de decisões que privilegiam a maximização da sua felicidade. Para isto é preciso descontar as influências emocionais que constituem a personalidade das pessoas e que têm uma base genética e experiencial poderosa. Então a coisa é muito mais complicada do que precisaria ser do ponto de vista da racionalidade econômica. Medidas psicoterapêuticas são sempre necessárias no contexto da reabilitação.






7 - PSICOTERAPIA


O processo de reabilitação deve ser concebido como uma forma de psicoterapia, uma neuropsicoterapia. Nâo tem como a reabilitação funcionar sem levar em consideração as melecas emocionais das pessoas. As pessoas simplesmente não são robôs. Todo mundo tem emoções. Lá no fundinho, até eu tenho minhas emoções.


As evidências disponíveis indicam que a psicoterapia é extremamente eficaz em pacientes portadores de doenças neurológicas e psiquiátricas. O tchan da questão é determinar qual forma de terapia é mais eficaz ou mais viável para cada pessoa.




Os estudos com neuroimagem funcional mostram que a psicoterapia é tão poderosa a ponto de modificar os padrões de atividade funcional de pacientes psiquíátricos. P. ex., pacientes com transtorno obsessivo compulsivo apresentam hiperssincronização da atividade neural entre áreas do giro do cíngulo e do striatum. A terapia cognitivo-comportamental é eficiente na modificação destes padrões e as modificaçãoes da atividade neural se correlacionam com a melhoria clinica.


A reabilitação  aposta nas possibilidades de plasticidade cerebral, tanto ao nível das sinapses quanto da própria regeneração neuronal. Nós ainda não sabemos bem como mexer com isto. Mas estamos nos esforçando para aumentar a eficácia dos nossos processos de intervenção no sentido de promover padrões mais adaptativos de atividade  neural.




Terapia cognitivo-comportamental


A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é o modelo mais investigado e utilizado de neuropsicoterapia. Isto não quer dizer que outros modelos não sejam válidos. George Prigatano, p. ex., vem trabalhando eficazmente com modelos de terapia baseada em insight de inspiração junguiana em pacientes com seqüelas de traumatismo crânio-encefálico. A escolha do tipo de terapia mais indicado depende das características do paciente. As terapis cognitivas demandam maior capacidade de insight. A terapia cognitiva é uma forma de psicanálise baseada em evidências.




De um modo geral, as terapias cognitivo-comportamentais demandam que o indivíduo tenha ultrapassado um determinado Rubicão decisório. Isto é, a pessoa precisa estar convencida de que precisa modificar seu comportamento caso queira atingir seus objetivos de vida. Caso a pessoa ainda não esteja convencida disto, as terapias baseadas em insight são mais eficientes.


O modelo do Rubicão decisório é um modelo cognitivo do processo de ação deliberada. Rubicão é um riachinho que fica ao Norte de Roma. A tradição dizia que um general romano retornando a Roma jamais deveria cruzar o Rubicão à frente das suas tropas. Isto poderia ser interpretado pelo Senado como um indicativo de que o cara estava querendo virar um tirano. Voltando da Gália, Júlio César se defrontou com o dilema de cruzar ou não cruzar o Rubicão à frente das suas tropas. Ele resolver cruzar e a sorte foi lançada, com as conseqüências históricas que são conhecidas.




O modelo do Rubicão decisório pressupõe que antes de iniciar uma modificação no seu comportamento, as pessoas passam por uma fase de deliberação. Elas só conseguem modificar seu comporamento uma vez ultrapassado o Rubicão decisório. O componente cognitivo da TCC trabalha a fase de deliberação e planejamento. O componente comportamental diz respeito à ação propriamente dita. A fase de avaliação dos resultados envolve novamente um componente cognitivo.




A abordagem baseada em insight, preponderantemente cognitiva e afetiva, é mais eficaz quando o Rubicão decisório ainda não foi ultrapassado. Se uma pessoa ainda não se decidiu a mudar o comportamento não tem porque oferecer-lhe um plano de ação. Por outro lado, a TCC exige que a pessoa já tenha tomado uma decisão de modificar seu comportamento. Se o cliente já está decidido a mudar, então o terapeuta pode agir de forma mais instrumental.


As terapias cognitivas demandam mais capacidade de insight. As disfunções neurológicas e psiquiátricas podem comprometer gravemente a capacidade de insight, como acontece nas lesões frontais e nos casos de anosognosia. Nestas situações, as terapias comportamentais implementadas com auxílio de familiares ou processos de modificação do comportamento baseados em reforçamento diferencial dão mais resultado.




De um modo geral, pode-se dizer que quando os problemas cognitivos são graves e quando o insight está comprometido as técnicas de manejo de contingências são mais eficazes. As técnicas de auto-manejo dão mais resultado em pacientes com déficits cognitivos leves e capacidade de insight preservada.


A TCC não é nenhuma panacéia e precisa ser usada com muito cuidado. Toda forma de terapia tem seus efeitos colaterais e contra-indicações. Uma distorção freqüentemente observada com a TCC é o uso mecânico das suas prescrições.




Geralmente, a esterotipação da TCC é adotada por aqueles indivíduos que também reduzem o diagnóstico neuropsicológico à aplicação de testes, de forma mecânica e rotineira. Alguns manuais de TCC causam gastura. Eles fazem a coisa parecer mecânica demais. Uma vez eu senti vergonha por um professor de terapia comportamental que estava apresentando um caso clinico em um congresso. Ele filmou uma entrevista com uma pessoa muito humilde. Daí ele começou a deitar falação para cima dela. A pessoa não estava conseguindo, nem de longe, acompanhar o que o doutor dizia. E o cara continuava mandando brasa. Ele não estava nem aí para o que a cliente dele estava sentindo. A empatia e a teoria da mente tinham ficado a quilômetros de distância. TCC não é lavagem cerebral.




TCC não é engenharia comportamental. Nenhuma técnica substitui a empatia pelo paciente e a formação e manejo de uma aliança terapêutica. Como disse o Helmut Kohl ao conhecer o Bill Clinton: "A quimica funcionou". Como o Bill Clinton era um liberal, o Kohl estava receoso de que a coisa não fosse funcionar bem entre eles. Ficou aliviado ao ver que os dois tinham conseguido desenvolver uma relação empática. A Química tem que funcionar. Caso contrário não tem terapia.




A mesma coisa aconteceu entre o Lula e o Bush. A "química" rolou entre eles. Os dois não parecem almas gêmeas?







8 - MOTIVAÇÃO


Nenhum programa de reabilitação vai funcionar se não for aceito pelo cliente e se o cliente não se engajar no mesmo. Os programas de reabilitação precisam ser individualizados, feitos sob medida para o cliente e para sua família. O ideal é que se trabalhe em equipe interdisciplinar e que o cliente e sua família funcionem como membros da equipe. Tudo isto é muito difícil. É mais fácil falar do que fazer. 


A motivação então se torna um dos aspectos mais importantes. A motivação e o engajamento no processo vão depender de que o cliente e sua família entendam quais são os objetivos a serem alcançados. Eles precisam também valorizar os objetivos. Achar que os objetivos são importantes, revestindo-se de um significado pessoal. É crucial também que o cliente e sua família considerem que os objetivos estão ao seu alcance.


A abordagem compensatória produz muito resultado em neuropsicologia. Compensação significa realizar as mesmas funções por outros meios. As compensações podem ser internas, envolvendo mudanças cognitivas, ou externas, usando dispositivos ambientais. A principal compensação externa é a agenda de memória. Além de servir como compensação para os déficits de memória a agenda funciona como um elemento terapêutico fundamental, servindo para organizar a logística da implementação da terapia e comunicação entre os diversos profissionais e familiares com o cliente. As compensações são trabalhosas de implementar e exigem muito esforço e dedicação.



A motivação para a terapia em geral e para a utilização de compensações em particular depende das percepções do cliente e da família quanto à natureza do desafio. O cliente somente vai se engajar no processo se o desafio percebido for considerado moderado. Moderado ou médio significa que o desafio é percebido como estando ao alcance do cliente com um pequeno esforço. Se o esforço for muito grande, vai ser percebido pelo cliente como estando fora do seu alcance. Muito esforço para pouco resultado não vale à pena. Por outro lado, se o desafio for muito pequeno também não vai valer à pena. Se a tarefa for considerada trivial, o cliente não vai se engajar.

Dois construtos extremamente úteis para abordar a questão da motivação precisam ser discutidos, a auto-eficácia e a aprendizagem sem erro. A auto-eficácia e a aprendizagem sem erro são relevantes para a inclusão de pessoas portadoras de deficiências.


Auto-eficácia


A auto-eficácia diz respeito às percepções prévias que o individuo tem quanto à sua capacidade de realizar uma determinada tarefa. Se a auto-eficácia é alta o indivíduo tende a se engajar, se esforçar e persistir com a tarefa, aumentando a probabilidade de êxito. Se a auto-eficácia for baixa, o individuo tende a não se engajar com a tarefa.




Segundo Albert Bandura, o criador do construto, a auto-eficácia é influencida por diversos fatores, entre os quais o estado fisiologico, a persuasão, a observação e a experiência. O estado fisiológico influencia a auto-eficácia. Na minha experiência como professor, a ansiedade é um dos principais empecilhos para a aprendizagem. O aluno está sossegado no seu canto. Aí vem o professor e despeja toda a matéria. O aluno achava que ele era o tal, o rei da cocada preta. Aí descobre que ele não sabe na verdade é nada. Que sua ignorância é muito maior do que ele imaginava. Se o aluno ficar ansioso, sua auto-eficácia vai baixar. Ele vai achar que não sabe nada, que não consegue aprender, que o professor é um ogro etc. Ou seja, vai continuar ignorante. 


As crenças quanto à auto-eficácia também tem origem na persuasão. A persuasão verbal é ótima para demolir a auto-eficácia alheia. Um comentário maldoso pode destruir a auto-eficácia de outra pessoa. É preciso ter muito cuidado com as críticas. O terapeuta deve manter uma atitude de otimismo e encorajamento.


A observação do comportamento alheio também pode influenciar as crenças de auto-eficácia. Mas este é um processo complexo. A aprendizagem por observação ou imitação envolve um aprendiz observando o comportamento de um modelo. O aprendiz precisa de algumas habilidades mentais sofisticadas, principalmente de teoria da mente. O aprendiz precisa discriminar a relação entre meios e fins no comportamento do medelo. Ou seja, o quê o modelo pretende atingir com o seu comportamento. O aprendiz precisa também identificar no comportamento do modelo quais fatores se associaram de modo causal com os desfechos.


A aprendizagem por imitação é uma coisa muito complicada. Os estudos com grupos de pacientes portadores de doenças neurológicas crônicas mostram que os mesmos se beneficiam muito pouco da exposição a modelos bem-sucedidos. Os pacientes parecem aprender pouco com o sucesso dos outros. A comparação social funciona melhor quando é feita para baixo. Quando os pacientes se comparam com outros colegas que obtiveram menor sucesso, eles se sentem, de alguma forma aliviados. isto não é muito lisonjeiro para a natureza humana. Mas é assim que a coisa parece funcionar. Nâo podemos esperar muito da aprendizagem por observação como mecanismo promotor de auto-eficácia.


Segundo Bandura, a experiência pessoal constitui a influência mais decisiva para a auto-eficácia. Se o aluno estuda um pouco e tira uma nota boa, da próxima vez ele vai se esforçar mais ainda, para obter uma nota melhor. Se o aluno estuda um pouco e obtém uma nota ruim, da próxima vez ele vai estudar menos ainda. Ao menos vai ter a desculpa de que não tiroou nota boa porque não estudou. A experiência de sucesso  favorece o desenvolvimento da auto-eficácia. E isto nos conduz à conexão entre auto-eficácia e deficiência e inclusão, e destas para a aprendizagem sem erro. Vamos contextualizar a discussão no âmbito da escola. Mas os ensinamentos obtidos podem ser facilmente generalizados para outros contextos.




Deficiência


Toda deficiência constitui uma transação entre um construto social e uma vulnerabilidade individual. A cultura coloca um ponto de corte. Se o  desempenho do individuo não corresponde ao ponto de corte, caracteriza-se uma deficiência. Os dois elementos são necessários, o ponto de corte e a vulnerabilidade individual. 



A deficiência corresponde a um hiato entre o nivel de exigência e o desempenho demonstrado. Quanto maior o hiato e maior sua duração, mais desfavoráveis são as conseqüências. A percepção do gap entre critério e desempenho diminui a auto-eficácia e pode causar revolta. A experiência de fracasso desmoraliza. O erro prejudica a aprendizagem.




Dilema da inclusão


O curriculo escolar é planejado às necessidades de 2/3 da turma. As professoras não sabem muito bem o que fazer com os alunos brilhantes e com os alunos que têm dificuldades de aprendizagem.




Se a professora prepara uma atividade para durar 10 minutos, a mesma pode ser adequada para 20 alunos em uma sala de 30. Cinco alunos vão terminar a tarefa em cinco minutos. Sem ajuda, outros cinco alunos não terminariam a tarefa nem em 20 minutos sem. Os alunos dos extremos da curva normal de desempenho começam então perturbar o ambiente. Puxam o cabelo da coelga da frente, cutucam o colega do lado, mascam papelzinho e grudam no teto etc.



Aprendizagem sem erro


A aprendizagem sem erro é a principal estratégia de ensino e reabilitação. O erro prejudica a aprendizagem. Se o individuo erra ele tem trabalho dobrado. Precisa desaprender o erro, o que é muito difícil. E precisa aprender novamente o certo. As conseqüências do erro e fracasso escolar são a desmotivação do aluno e o desamparo da professora.




O currículo de ensino escolar e de terapia precisa ser individualizado. O currículo precisa estar ao alcance do aluno ou cliente através de um pequeno esforço. A experiência de sucesso com um curriculo individualizado tem um enorme efeito motivador.




A aprendizagem sem erro permite que aluno ou cliente tenha uma experiência de sucesso. A experiência de sucesso promove a motivação para a aprendizagem e/ou terapia. 


A aprendizagem sem erro é justificável também do ponto de vista teórico. Principalmente em casos de pacientes com amnésia, retardo mental ou dificuldades de aprendizagem de um modo geral. Em casos nos quais a capacidade de aprendizagem é limitada, professores e alunos não podem se dar ao luxo de permitir que o indivíduo aprenda errado.


A análise dos aspectos motivacionais da terapia e da aprendizagem sugere que o trabalho colaborativo entre todos os envolvidos é essencial, quer seja na escola ou na clínica.






9 - COLABORAÇÃO


Discutimos como a inserção do cliente e sua familia no processo terapêutico é importante. O cliente e sua família devem funcionar como membros da equipe, trabalhando colaborativamente com os outros profissionais. Isto nem sempre foi assim. Veja a figura abaixo.




Esta gravura da época Barroca ilustra um paciente e Asclépio entre Hermes e as Três Graças: Medicina, Panacéia e Higéia. Asclépio ou Esculápio era o deus da medicina e saúde. Os profissionais de saúde são considerados asclepiades, ou familiares da linhagem de Asclépio. Asclépio era um semideus, filho de Apolo e de uma mortal. Conta-se que ele viveu na ilha de Cós. Os jovens que queriam ser médicos, iam viver com ele e aprender a profissão, transformando-se em em seus filhos. Hipócrates era um filho de Asclépio, em sentido literal ou figurado. O bastão com a serpente enrolada se chama Caduceu e representa o poder de cura. Parece que Asclépio foi ficando arrogante, sendo fulminado por um raio de Zeus.


No canto esquerdo da figura é representado Hermes ou Mercúrio, o deus do comércio e mensageiro de Zeus. A presença de Hermes é importante para nos lembrar de que somos profissionais. Ou seja, de que exercemos a neuropsicologia para ganhar o pão de cada dia. A neuropsicologia é nossa profissão. Precisamos dela para viver com dignidade e sustentar a família.


À direita na figura estão as filhas de Asclépio, as Três Graças. Em termos atuais, Medicina corresponderia aos aspectos científicos, a epidemiologia clinica, as correlações estrutura-função, a psicometria, a ressonância magnética funcional etc. Panacéia representa os remédios e a poderosa indústria farmacêutica. Finalmente, Higéia, a saúde pública, a reabilitação e a qualidade de vida, constitui a prima pobre da saúde.


É interessante observar que o paciente é representado de joelhos, como um suplicante. Este talvez seja o aspecto que mais mudou ao longo dos séculos. Em reabilitação neuropsicológica trabalhamos atualmente com o modelo colaborativo. 






No modelo colaborativo, o cliente e sua família são considerados membros da equipe. Os profissionais não funcionam mais apenas como autoridades, como sabichões que dizem o que deve ser feito pelo cliente e pela sua família. Ao contrário os profissionais atuam com aconselhadores. Os profissionais se encontram em uma condição privilegiada por não estarem pessoalmente envolvidos com os problemas do cliente e da familia e por acumularem a experiência de vários clientes e família. Mas o papel dos profissionais deve se restringir a aconselhar. Ou seja, a ajudar o cliente e a família a desenvolverem uma percepção mais realista da situação e dos desfechos possíveis associados a cada opção terapêutica.


Mas, como não existe panacéia, todas as abordagens e todos os métodos se associam com efeitos colaterais e contraindicações. O modelo colaborativo é ótimo, mas nem sempre funciona. Para entender os possíveis efeitos colaterais do modelo colaborativo é importante analisar os modos como a intencionalidade se estrutura em três formas de aprendizagem cultural.




Segundo Tomasello, Kruger e Ratner (1993) a intencionalidade se estrutura de diferentes maneiras em três formas de aprendizagem cultural. A instrução é o método de transmissão de conhecimento que menos exige do aprendiz.  A intencionalidade se direciona do instrutor para o aprendiz. O papel do aprendiz é mais passivo. O instrutor assume a maior fatia de responsabilidade.


A imitação, como vimos acima, é uma forma sofisticada de aprendizagem, na qual a intencionalidade se direciona do aprendiz para o modelo. O aprendiz precisa compreender qual é a relação entre meios e fins no comportamento do modelo. Ou seja, o que o modelo está almejando com o seu comportamento.


A colaboração é a forma mais sofisticada e exigente de aprendizagem. Na colaboração não existe mais a distinção entre professor e aluno. Ambos são colaboradores. Na colaboração a intencionalidade é bidirecional. Todos ensinam e todos aprendem. Os colaboradores compartilham experiências e se complementam.


O risco na colaboração é que ninguém ensine e ninguém aprenda. A colaboração exige que os envolvidos disponham de habilidades cognitivas e sociais sofisticadas. Os parceiros precisam poder interagir e devem contribuir de alguma forma. 


O funcionamento colaborativo pode ser bastante difícil para pacientes neuropsicológicos, principalmente pacientes com reduzida capacidade de insight, com anosognosia, com déficits na auto-regulação, com déficits intelectuais, com déficits nas habilidades sociais etc. As famílias também podem estar muito atrapalhadas e desestruturadas em função de problemas prévios ou da própria condição de saúde. Neste caso, a colaboração não vai funcionar. O risco é que todos os envolvidos, inclusive os terapeutas acabem enfiando um chapéu de burro na cabeça.








12 - PEDAGOGIA DO INCENTIVO


Os principais contextos nos quais precisamos trabalhar são a família e a escola. Quandos o comportamento das crianças não corresponde às expectativas dos adultos, os mesmos recorrem a estratégias punitivas.




A punição é um método extremamente ineficiente de modificação do comportamento. A punição só funciona no curto prazo. A longo prazo a punição não funciona porque é muito difícil aplicá-la de forma consistente. Na perspectiva da criança sempre vale à pena se arriscar e se comportar mal. Pode ser que o adulto não descubra. Ou vai que o adulto está de bom humor e resolve ser menos punitivo...


A punição se associa também a um perfil deletério de efeitos colaterais. É muito difícil punir de forma sistemática. Se o adulto por vezes e por vezes não pune, ele está ensinando a criança a se comportar mal. Dizendo pra ela que vale à pena arriscar. Pode haver discrepâncias entre as práticas maternas e paternas. Um pode ser mais tolerante e o outro pode ser mais rigoroso. A tolerância de um vai demolir a autoridade do outro.


É extremamente difícil fazer um uso justo moderado da punição. O adulto pode punir injustamente, tendo como conseqüência a humilhação e a revolta. A punição excessiva pode causar medo e assim diminuir a capacidade de iniciativa e autonomia da criança.


Pode ser muito dificil punir moderadamente crianças mais rebeldes. Se o adulto pune a criança continua desobedecendo a tendência é aumentar crescentemente a severidade da punição. Isto acarreta o risco de ultrapassar os limites, caracterizando abuso.


A punição ensina para a criança a aceitar este método como uma estratégia de modificação do comportamento alheio. Isto constitui uma pedagogia da punição. O comportamento punitivo do adulto pode ser usado como modelo pela criança. É desta forma que ocorre a transmissão intergeracional dos comportamentos punitivos e da violência.




Inúmeros são os paraefeitos da punição. Mas o principal é a atenção. As crianças são ávidas pela atenção dos adultos. A punição dispensa atenção  para os comportamentos inadequados. Algumas crianças, como os hiperativos, opositivos e os meninos com dificuldades de aprendizagem, só recebem atenção pelos seus comportamentos inadequados. Quando o menino se comporta mal, ele recebe atenção. Quando se comporta bem, o adulto acho que a criança não está fazendo mais do que a obrigação. Desta forma, a criança é privada de aprender quais comportamentos se associam com desfechos hedonicamente positivos. Ao invés de reduzir a freqüência do comportamento inadequado, a punição contribui então para aumentá-la.  Qual é o remédio?



10 - PEDAGOGIA DO INCENTIVO


É preciso compreender, antes de mais nada que as opções dos familiares e professoras são reduzidas. Os adultos não têm o poder de modificar radicalmente o comportamento das crianças. O comportamento das crianças não depende apenas da vontade dos adultos. Isto não quer dizer que os adultos não possam fazer nada. Os adultos podem modificar as conseqüências que administram aos comportamentos das crianças, de modo a aumentar a freqüência dos comportamentos adaptativos e diminuir a freqüência de comportamentos inadequados. isto é chamado de pedagogia do incentivo e se baseia na técnica comportamental de reforçamento diferencial.




A pedagogia do incentivo se baseia na máxima de que a criança desenvolve a qualidade elogiada. Ou, a plantinha adubada e regada cresce robusta e saudável. Se os adultos prestam atenção preponderantemente nos comportamentos inadequados, a criança vai desenvolver os comportamentos inadequados. Por outro lado, se os adultos ignoram - dentro de limites - os comportamentos inadequados, a criança vai desenvolver os comportamentos adequados.


O termo técnico para pedagogia do incentivo é reforçamento diferencial. O reforçamento diferencial é muito eficaz. Basta que haja um familiar ou adulto disposto a implementar um plano de modificação do comportamento usado esta técnica. Evidentemente, não se trata de uma panacéia ou método milagroso de cura. Os resultados são obtidos paulatinamente e precisam ser registrados e modficados. Pouco a pouco é possível aumentar a freqüência dos comportamentos desejáveis e diminuir a freq6uência dos comportamentos indesejáveis.


Uma técnica comportamental associada, a modelagem, pode ajudar a construir uma perspectiva de longo prazo. A modelagem é importante quando a criança emite muito poucos comportamentos adequados. Qualquer comportamento que se aproxime do desejado é então escolhido para reforçamento sistemático. À medida que a criança vai adquirindo a competência desejada, o critério vai sendo modificado. De forma tal que o critério de reforço sempre esteja ao alcance da criança com um pequeno esforço.


Muitos críticos sentem gastura quando ouvem falar em reforçamento diferencial etc. A ignorância faz pensar com que as técnicas comportamentais sejam apenas um modo de robotizar ou alienar as pessoas. Tudo isto é bobagem. Na verdade, a pedagogia do incentivo estimula a autonomia e livre-arbítrio e não a dependência e alienação. E eu provo isto.



O neurologista francês François Lhermite descreveu em 1983 um quadro clinico denominado de comportamento de utilização, o qual é observado na síndrome de dependência ambiental, decorrente de lesões cerebrais bilaterais graves. Na síndrome de dependência ambiental o individuo fica à mercê das contingências. Se um estímulo previamente reforçado é apresentado, o indivíduo não tem condições de omitir a resposta comportamental associada.


P. ex., na forma de comportamento de utilização ilustrada na figura o paciente coloca uns óculos que lhes são oferecidos no nariz, por cima dos óculos está usando. Simplesmente porque a affordance do óculos é para ser colocado no nariz. O paciente executa o gesto automaticamente.


Não é o que acontece com os procedimentos de modifiação do comportamento. Ao contrário. Comecemos ilustrando o fato de que a modificação do comportamento não perde o efeito quando as contigências são explicadas para o cliente. Todas as contingências são explicadas para a família na presença do cliente. É justamente isto que se deseja. Que  o cliente aprenda a discriminar as conseqüências hedônicas dos seus comportamentos.


Robotizada e sem autonomia se encontra uma criança ou aluno que se comporta mal. Como ele só se comporta mal, só recebe atenção pelo mau comportamento. A atenção preponderanete dispensada ao mau comportamento faz com que inidivíduo nunca tenha experimentado as conseqüências hedônicas associdas ao comportamento adequado. A criança e os adultos estão presos, amarrados ao mau comportamento. 


Os processos de modificação do comportamentos são emancipatórios, libertadores. Experimentando de forma sistemáticas as diferentes conseqüências associadas a cada comportamento, o individuo aprende a discriminá-las e somente então pode optar como pretende se continuar se comportando. A consistência das contingências é um pré-requisito para que o individuo discrime as conseqüências associadas a cada tipo de comportamento. Somente assim é possível desenvolver uma motivação intrínseca para se comportar de forma adaptativa.


O reforçamento diferencial se baseia na lei do efeito, uma princípio biopsicológico universal. É uma coisa muito primitiva. O reforçamento diferencial só não funciona com psicopatas.


Novamente, não existe panacéia. A pedagogia do incentivo exige que o adulto esteja disposto a colaborar com a equipe. A idéia é trabalhar colaborativamente com pais e professores. O objetivo primordial é modificar o comportamento do adulto, princiopalmente através da sistematização das conseqüências administradas ao comportamento da criança. O comportamento da criança se modifica secundária.


A pedagogia do incentivo pode ser aplicada com pais ou professoras. Veja o que acontece com as modalidades tradicionais de terapia.




Nas terapias tradicionais, a criança vai a um consultório ou clinica uma vez por semana e trabalha com a terapeuta. Os pais ficam na sala de espera. Como hoje em dia não é mais permitido fumar, eles ficam vendo TV ou lendo a revista Caras. Os pais não aprendem nada. Somente se entediam. 




Freqüentemente eu pergunto para os pais o que a terapeuta de seu filho está trabalhando. Os pais não sabem, na maioria das vezes dizer o que acontece do outro lado da parede, na sala de consultas. Os pais saem do seu conforto doméstico ou se privam de outros afazeres, gastam uma grana danada e ficam sem saber o que está sendo feito com seus filhos.


A criança, por outro lado aprende a modificar seu comportamento em relação à terapeuta e no ambiente do consultório. Dificilmente os progressos maravilhosos ocorridos na clinica se transferem para o ambiente doméstico ou para a escola. 


Uma alternativa ao modelo tradicional de terapia é o trabalho colaborativo com pais e professores. O trabalho colaborativo pode ser implementado sob a forma de um programa de treinamento de pais.




Um programa de treinamento de pais é uma modalidade de intervenção breve porém complexa. Os pais se reunem uma vez por semana com a terapeuta e são instruídos nos principais aspectos relevantes à problemática do seu filho. A seguir, os pais implementam em casa um programa de modificação do comportamento da criança.




Um modelo muito bem sucedido de treinamento de pais foi desenvolvimento por Russel Barkley para o tratamento de crianças com hiperatividade e/ou comportametnos desafiadores. Mas a técnica é facilmente adaptável para outros tipos de problemas e contextos. O treinamento de pais pode durar de seis a doze semanas.


No treinamento de pais são empregadas inicialmente técnicas de psicoeducação. Os pais precisam adquirir fatos sobre a condição de saúde diagnosticada na criança, mas principalmente noções de análise aplicada do comportamento que lhes permitam implementar o programa. Em linguagem simples, os pais precisam aprender quanto aos fatores que contribuem para a adequação do comportamento. Uma regra simples de cinco dedos, ajuda os pais a entender que o comportamento inadequado depende da concorrência simultânea de características da criança, características dos pais, a história de interações na familia, o contexto atual de vida da família e a situação na escola.


A seguir os pais aprendem a analisar a função dos comportamentos inadequados. Aprendem que o comportamento pode ser desencadeado por atencedentes mas é mantido pelas suas conseqüências. Analisando situações específicas, os pais aprendem a fazer o ABC do comportamento, discriminando as relações entre os antecedentes situacionais, o comportamento e as conseqüências administradas. As relações entre os vãrios componentes do ABC são então analisadas em termos das funções que as conseqüências desempenham no comportamento da criança.


As funções do comportamento inadequado nas crianças se restringem a um leque bastante limitado. As crianças precisam atenção do adulto. A maioria dos comportamentos inadequados tem como finalidade a obtenção de atenção do adulto. Se o adulto cai na esparrela de prestar atenção preponderantemente no mau comportamento, a freqüência deste vai aumentar.  O mau comporgtamento pode ter  também uma função comunicacional, principalmente em crianças com problemas de desenvolvimento e que não podem expressar adequadamente suas necessidades.


Outras vezes o comportamento inadequado reflete uma forma de esquiva. Se a criança responde mal, a mãe pode retirar uma determinada exigência reforçando secundariamente o comportamento inadequado.


Mas, o comportamento inadequado pode também constitur uma forma de auto-estimulação. P. ex., a criança pode agitar porque a estimulação é insuficiente e ela está se entediano. Ou a criança pode se agitar porque a exigência é excessiva e ela não está dando conta da situação.


Após aprenderem a discriminar as funções do comportamento dos seus filhos, os pais aprendem a implementar um programa de reforçamento diferencial, no qual prestam atenção sistematicamente ao comportamento adequado, incentivando-o, e ignorando o comportamento inadequado, extinguindo-o.


Um pré-requisito para o reforçamento diferencial é a distensão do ambiente familiar. As tentivas dos pais de impor coercivamene sua agenda para as crianças é associada a comportamentos de esquiva e oposição por parte dos filhos levando a um ciclo vicioso de interações coercivas.




Quando os pais emitem uma ordem, a criança sempre tem a opção de obedecer ou não obedecer. Quando a criança obedece, a família vai tratar da vida. Caso a criança insista em não obedecer e persiste com este comportamento, os pais acabam chegando a um beco sem saída. Se deixam para lá, estão reforçando secundariamente o mau comportamento. Ou seja, estão ensinando à criança que vale à pena desobedecer. Que vale a pena impor sua vontade aos adultos. Assim, a autoridade vai se desmoralizando. Por outro lado, se os pais resolvem bancar a situação e punir a criança, incorrem no risco dos efeitos colaterais da punição.


Para que o reforçamento funcional possa exercer seus efeitos é preciso romper o ciclo vicioso das interações coercivas. isto pode ser conseguido através de uma técnica denominada Happy Hour. Ou seja, meia hora de atenção incondicional para a criança por dia.






Treinamento de professoras


Os programas colaborativos podem ser também implementados na escola, em colaboração com as professoras. Visitando escolas, eu freqüentemente vejo professoras desamparadas, que não sabem o que fazer com seus alunos malcomportados. Parece que na pedagogia não se enfatiza muito as técnicas comportamentais de manejo da disciplina em sala de aula. As classes sociais oscilam entre a tirania e o caos completo. 





Um programa treinamento comportamental de professoras é um procedimento eficaz de empowerment das professoras e modificação do comportamento de alunos com problemas.




Uma classe comportamental é organizada de forma a administra conseqüências sistemáticas para o comportamento dos alunos. O resultado são professoras e alunos auto-eficazes, motivados. Mas não são apenas os fatores comportamentais que influenciam o comportamento das crianças. As expectativas dos adultos reprsentam uma forma de influência cognitiva e são também muito importantes.




Expectativas


As expectativas que os adultos têm quanto ao comportamento das crianças também constituem uma influência poderosa, a qual pode ser trabalhada no contexto da reabilitação.


Trabalhando na sua tese de doutorado na década de 1950, o psicólogo comportamental Robert Rosenthal observou que suas expectativas influenciavam o comportamento dos ratinhos. Anos mais tarde, trabalhando como Lenore Jacobsen ele ampliou esta experiência para a sala de aula.


No início do ano, Rosenthal e Jacobsen aplicaram testes de inteligência nas crianças de uma escola. Os resultados verdadeiros não foram divulgados para as professoras. Ao invés disto, grupos de crianças foram selecionadas aleatoriamente, independentemente de sua inteligência, e foi dito para as professoras que estas crianças eram especialmente talentosas. O resultado foi que as professoras passaram a dar mais atenção para as crianças que julgavam ser talentosas. Gastavam mais tempo dando explicaões, incentivavam mais etc. O desempenho destas crianças acabou sendo melhor do que a performance das demais.


O efeito foi denominado de Pigmalião, a partir de uma lenda grega. Segundo a lenda narrada por Ovídio, Pigmalião era um excelente escultor. Certa vez ele esculpiu uma estátua de uma linda figura feminina, à qual chamou de Galatéia. Pigmalião se embeveceu com sua arte e só ficava admirando seu trabalho. Acabou se apaixonando por Galatéia  e não fazia outra coisa que não fosse admirá-la.




Zeus acabou se condoendo de Pigmalião e deu o sopro vital a Galatéia. Os dois poderiam ter vivido felizes para sempre. Não fosse a soberba. Pigmalião se embeveceu tanto, mas tanto mesmo, com sua arte que passou a desprezar os deuses. Zeus não teve outra alternativa que não fosse fulminá-lo com um raio.


A coisa funciona assim, tipo uma profecia auto-realizável. Se os adultos têm expectativas razoáveis em relação ao comportamento das crianças, elas acabam se comportando de acordo com as expectativas. Se o adulto só espera mau comportamento, a criança acaba se comportando mal.


O efeito Pigmalião foi comprovado em dezenas de estudos no mundo inteiro. A magnitude de efeito é moderada, em torno de meio desvio-padrão. Na escola o Pigmalião funciona melhor no início do ano, quando a professora ainda não conhece bem os alunos. Com o tempo, os juízos da professora vão sendo mais influenciados pelas suas experiências concretas do que pelas suas expectativas. 


Mas isto não significa que as expectativas dos adultos não devam ser trabalhadas. Ao contrário. Além de serem importantes, as expectativas são fáceis de modificar. Tem um fato fundamental que os adultos não podem jamais esquecer. Crianças são crianças. E as crianças têm agenda própria. A atividade mais importante na agenda das crianças é brincar.




FELIZ NATAL 2011